8 Patologia - narząd oddechowy

8. NARZĄD ODDECHOWY

W chorobie narządu oddechowego, w zaburzeniu krążenia i niedokrwistości może wystąpić uczucie braku powietrza z nasileniem oddechów (duszność).
Niewydolnością oddechowa określa się stan niedostatecznego dostarczania tlenu do tkanek i odprowadzania dwutlenku węgla spowodowanego zaburzeniami oddychania zewnętrznego. Przyczyną mogą być: przeszkody w przepływie powietrza, ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, utrudniona dyfuzja w przegrodzie pęcherzykowo-włośniczkowej, zaburzenie przepływu krwi przez płuca.

8.1. Choroby dróg oddechowych

Rozróżniamy drogi oddechowe górne (nos, gardło, krtań) oraz drogi oddechowe dolne (tchawica i oskrzela).

Niedrożność lub zwężenie przewodów nosowych może być spowodowane przez skrzywienie przegrody nosowej, obce ciało, stany zapalne, polipy i nowotwory.
Przewlekły i przerostowy nieżyt błony śluzowej nosa powoduje jej zgrubienie przypominające malinę. Przerosłe w ten sposób tylne końce małżowin nosowych mogą całkowicie wypełnić światło nozdrzy tylnych. Taka niedrożność utrudnia oddychanie i mowę. Następstwem może być przewlekłe zapalenie błony śluzowej gardła i krtani, powodujące upośledzenie drożności trąbek słuchowych.

Przewlekłe stany alergiczno-zapalne
powodować mogą rozrost podłoża łącznotkankowego w postaci uszypułowanych polipów, które powodują ograniczenie lub zniesienie drożności przewodów nosowych. Polipy włókniste zaliczamy do nowotworów niezłośliwych. W przewodach nosowych występować mogą również nowotwory złośliwe, pochodzące często z zatoki szczękowej. Występuje wówczas zastępcze oddychanie przez usta.
Ważne zadanie w obrębie gardła spełniają mięśnie podniebienia i ściany gardła, które podczas emisji głosu tworzą działający koncentrycznie, zwierający pierścień gardłowy. Zaburzenie ich czynności utrudnia oddychanie, mowę i połykanie.
Cechą charakterystyczną gardła jest bogato rozwinięty układ chłonny (adenoidalny) pod postacią grudek chłonnych i migdałków. Zdrowy układ spełnia rolę obronna. Przerost i zmiany chorobowe migdałków mogą stać się ogniskiem zakażenia. Ognisko ropne w migdałku stanowi tak duże zagrożenie, że zachodzi konieczność operacyjnego usunięcia migdałka.
Podrażnienie błony śluzowej dróg oddechowych powoduje odruchy obronne (kichanie, kaszel) mające na celu usunięcie czynnika drażniącego.

Grypa
jest chorobą zakaźną, wywołaną przez wirusy. Objawia się nagłą gorączką, dreszczami, znacznym osłabieniem, stanem zapalnym dróg odde¬chowych. Występujący kaszel jest początkowo suchy, następnie wilgotny. Grypa może dawać powikłania (zakażenia wtórne) w postaci zapalenia ucha środkowego, zapalenia oskrzeli i płuc a nawet mięśnia sercowego i wsierdzia

Błonica.
Rozwija się najczęściej w migdałkach podniebiennych. Jest chorobą zakaźną. Zmiany charakteryzują się obumieraniem i odpadaniem nabłonka z wtórnym wytwarzaniem się na powierzchni błony śluzowej wysięku włóknikowego w postaci białej błony ściśle zespolonej z podłożem. Powstające w błonicy jady bakteryjne mogą doprowadzić do ciężkich porażeń mięśni gardła, krtani a także uszkodzeń mięśnia sercowego.

Angina.
Jest chorobą ściany gardła, charakteryzuje się zmianami w mig¬dałkach podniebiennych lub w całym pierścieniu gardłowym. Angina ropna jest wywołana przez paciorkowce hemolizujące. Na rozpoznanie anginy składają się: wygląd gardła i badanie bakteriologiczne. Choroba zaczyna się wysoką gorączką, utrudnionym połykaniem, uczuciem ogólnego rozbicia (bóle mięśni i stawów), czasem występują wymioty. Migdałki oraz otaczająca błona śluzowa i łuki podniebienne są silnie przekrwione i rozpulchnione. Na migdałkach w większości przypadków stwierdza się włóknikowo-ropny wysięk. Węzły chłonne podżuchwowe są obrzmiałe i bolesne.
Angina może być powodem ciężkich powikłań ze strony różnych narządów powstawanie ropni okołomigdałkowych, zapalenie ucha środkowego, uszkodzenie serca, kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna.
Zwężenie światła krtani i tchawicy może wystąpić w następstwie błonicy, obrzęku, urazów, oparzeń, nowotworów. Silny skurcz głośni może powstać wskutek działania środków drażniących (chlor, amoniak). W następstwie niedrożności krtani i tchawicy następuje śmierć przez uduszenie.

Dychawica oskrzelowa (astma).
Jest chorobą alergiczną, objawiającą się napadem duszności, spowodowanym nagromadzeniem się we krwi i tkankach mediatorów reakcji alergicznej (histamina, kininy). Ciała te wywołują skurcz oskrzeli, obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, zwiększone wydzielanie śluzu. Następstwem zwężenia oskrzeli jest charakterystyczna duszność wydechowa. Przy wdechu powietrze dostaje się w niewielkich ilościach do pęcherzyków płucnych dzięki dużej sile mięśni wdechowych. Przy wydechu wydalana zostaje tylko część powietrza (wydech jest związany ze słabym działaniem mięśni). Nadciśnienie powietrza w pęcherzykach płucnych w czasie wydechu przy skurczu oskrzeli sprawia, że po dłuższym okresie choroby następuje rozedma płuc i zmiany ścian pęcherzyków (pękanie), co prowadzi do niewydolności oddechowej. Zapobieganie polega na ustaleniu alergenów i stosowaniu środków obniżających odczynowość organizmu. Powietrze morskie jest ubogie w alergeny, dlatego dobre wyniki daje leczenie sanatoryjne na wybrzeżu i podróże morskie.
Rozszerzenie światła oskrzeli występuje u ludzi starych wskutek zużycia się włókien sprężystych w ścianach oskrzeli i długotrwałych procesów zapalnych. W rozszerzeniach zalega wydzielina śluzowa i drobnoustroje, co powoduje przewlekłe śluzowo-ropne nieżyty oskrzeli.

Ostry i przewlekły nieżyt oskrzeli.
Zapaleniem oskrzeli nazywamy zmiany błony śluzowej wyścielającej oskrzela, z objawami jak w nieżycie nosa czy gardła (obrzmienie, przekrwienie, nadmierna lub zbyt skąpa wydzielina). Przyczyną mogą być zakażenia wirusowe lub bakteryjne, czynniki drażniące (pary chemiczne, dymy, pyły, palenie papierosów), pasożyty. Choroba może mieć przebieg ostry lub przewlekły.
Ostry nieżt oskrzeli jest najczęściej bardziej zaawansowaną postacią przeziębienia, w którym do nieżytu nosa, gardła i krtani dołącza się i dominuje zapalenie tchawicy i oskrzeli. Zapalenie tchawicy i oskrzeli powoduje złe samopoczucie, pieczenie i drapanie za mostkiem. Pojawia się suchy kaszel i umiarkowana gorączka. Po paru dniach wydzielina staje się coraz obfitsza i bardziej płynna (odruch kaszlu umożliwia wydalanie). W przypadku, kiedy dołącza się zakażenie bakteryjne, wydzielina staje się śluzowo-ropna. Zapalenie oskrzeli może przejść w odoskrzelowe zapalenie płuc.
Przewlekły nieżyt oskrzeli rozwija się jako ciąg dalszy nawracających ostrych stanów zapalnych oskrzeli. Czynnikami usposabiającymi są: przemys¬łowe zanieczyszczenia powietrza, palenie tytoniu. Często przewlekły nieżyt oskrzeli stanowi powikłanie dychawicy oskrzelowej. Choroba ulega okreso¬wemu zaostrzeniu (jesień, zima). Zmieniona zapalnic błona śluzowa osk¬rzeli jest obrzęknięta, wydzielina śluzowa zalega w oskrzelach, zmniejsza się drożność, dochodzi do rozedmy płuc, przewlekłej duszności i niewydolności oddechowej. Zmiany metaplastyczne oraz dysplazja nabłonka oskrzelo¬wego sprzyjają rozwojowi raka.

8.2. Choroby płuc

Spośród chorób płuc wymienić trzeba: rozedmę, zapalenie płuc i opłucnej, pylicę, odmę, niedodmę.

Rozedma płuc.
Jest to powiększenie się płuca w wyniku rozciągnięcia go przez zalegające w pęcherzykach powietrze. Zaleganiu powietrza towarzyszą zmiany morfologiczne przegród międzypęcherzykowych i naczyń włosowatych, utrudniające przepływ krwi przez płuca. Długotrwała rozedma doprowadza do niewydolności oddechowej i krążeniowej.
Zanik włókien sprężystych zmniejsza sprężystość płuca i utrudnia wydech, co prowadzi do zalegania w pęcherzykach powietrza i upośledza wymianę gazów. Pękanie przegród międzypęcherzykowych i tworzenie pęcherzy rozedmowych prowadzi do niewydolności oddechowej i duszności.
Zanik naczyń włosowatych przegród powoduje wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym, co obciąża prawą komorę serca. Dochodzi do przerostu mięśnia prawej komory, kompensującego konieczność dodatkowego wysiłku. Rozwijają się zmiany wsteczne, czynność serca pogarsza się, występują objawy niewydolności prawokomorowej - zespół serca płucnego (6, 16).

Zapalenie płuc.
Jest wywoływane przez bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki. Czynnik zapalny może dostać się do płuc drogą powietrzną, krwionośną i chłonną, wreszcie przez ciągłość z jamy opłucnej. Zakażenie drogą oddechową prowadzi przeważnie do zapalenia płuc śródpęcherzykowego, w którym następuje gromadzenie się wysięku w pęcherzykach. Zakażenie pozostałymi drogami prowadzi przeważnie do zapalenia płuc śródmiąższowego, w którym zmiany zapalne umiejscawiają się w przegrodach międzypęcherzykowych. Ze względu na przebieg rozróżnia się zapalenie płuc ostre i przewlekłe.
W zapaleniu śródpecherzykowym
wyróżniamy dwie postacie - zapalenie płatowe i odoskrzelowe.
W zapaleniu płatowym proces zapalny obejmuje cały płat płuca i przylegająca do niego opłucną. Kolejne okresy zapalenia przebiegają jednocześ¬nie we wszystkich pęcherzykach.
Początkowo dochodzi do przekrwienia, w świetle pęcherzyków pojawia się wysięk surowiczy (okres nawału).
W drugim okresie zapalenia w wysięku dominują krwinki czerwone, zwiększa sie ilość włóknika i krwinek białych. Miąższ płuca objęty zapale¬niem zwiększa swoją spoistość (zwątrobienie czerwone).
W trzecim okresie zapalenia krwinki czerwone ulegają hemolizie, w wysięku przeważa włóknik i granulocyty. Zajęty płat jest bezpowietrzny i spo¬isty (zwątrobienie szare).
Okres czwarty to rozejście się zapalenia. Wysięk rozpuszcza się przy udziale enzymów proteolitycznych granulocytów. Jego resztki zostają czꜬciowo wchłonięte do krwi a częściowo odkrztuszone.

Zapalenie odoskrzelowe płuc
jest to zazwyczaj wieloogniskowy proces zapalny, do którego dochodzi w wyniku przenikania drobnoustrojów od strony oskrzeli. Jest ostrym zapaleniem wysiękowym. Dotyczy poszczególnych płacików płuc, zwykle w pobliżu drobnych oskrzeli. Jest powikłaniem zapalenia śluzowo-ropnego oskrzeli. U dzieci przyczyną zapalenia może być zachłyśnięcie się treścią pokarmową (zapalenie zachłystowe).

W zapaleniu śródpecherzykowym płuc
zniszczeniu ulega jedynie nabłonek a zachowane są przegrody międzypęcherzykowe. Płuca wracają do stanu prawidłowego.
Zapalenie śródmiąższowe płuc jest najczęściej wywołane przez wirusy, np. odry. Rozpoczyna się przesiękiem w przegrodach międzypęcherzykowych, któremu towarzyszy gromadzenie się makrofagów. Występują nacieki zapalne z limfocytów i komórek plazmatycznych. Przewlekłe zapalenie śródmiąższowe może doprowadzić do rozległego zwłóknienia płuc. Choroba postępuje powoli, chory umiera wśród narastającej niewydolności oddechowej.

Pylica płuc.
Jest chorobą zawodową. Charakteryzuje się śródmiąższowym, rozlanym lub guzowatym rozrostem tkanki włóknistej na skutek przewlekłego drażniącego działania pyłów (węglowego, krzemowego i in.). Dostające się do pęcherzyków cząsteczki pyłów są pochłaniane przez makro fagi. Wypełnione pyłem fagocyty są wydalane. Cząsteczki wnikające w ściany są wydalane z chłonką. O rozwoju pylicy decyduje stężenie cząsteczek, które dochodzą do pęcherzyków i okres działania. Duże stężenie i długi okres działania prowadzi do odkładania się pyłów w tkance łącznej.
W przebiegu pylicy następuje proces włóknienia i niszczenia miąższu płuca. Rozrastająca się w przegrodach międzypęcherzykowych tkanka włóknista ogranicza możliwość wymiany gazowej. Prowadzi to do niewydolności oddechowej i krążeniowej, usposabia do gruźlicy płuc.

Zapalenie opłucnej.
Jest zwykle sprawą wtórną jako powikłanie zapale¬nia płuc, gruźlicy, nowotworów. Odróżniamy zapalenie opłucnej suche i wysiękowe.
Zapalenie suche (włóknikowe) występuje zwykle w zapaleniu płatowym płuc. Złogi skrzepłego włóknika pokrywają powierzchnię opłucnej w posta¬ci błon. Mogą one ulegać rozpuszczeniu i wessaniu lub organizacji, co pro¬wadzi do powstania zrostów lub zlepów, upośledzających ruchy płuca.
Zapalenie wysiękowe jest zapaleniem surowiczym, rzadziej ropnym. Występuje na tle gruźliczym, wysięk uciska na płuco, ograniczając jego rozprężanie, co może wywołać uczucie duszności. Wysięk wchłania się zwykle całkowicie, pozostawiając często zrosty opłucnej płucnej z opłucną ścienną.

Odma opłucnowa.
Polega na dostaniu się powietrza do jamy opłucnej. Obecność powietrza w jamie opłucnej ogranicza możliwości rozprężania się płuca w czasie wdechu. Powietrze może dostać się do jamy opłucnej przez ścianę klatki piersiowej (zranienia) lub od strony pęcherzyków płucnych po rozerwaniu opłucnej płucnej.
Odma otwarta (zewnętrzna) posiada stałe połączenie jamy opłucnej z powietrzem atmosferycznym. W czasie wdechu powietrze wchodzi do j¬my opłucnej a podczas wydechu zostaje z niej wyciśnięte. Płuco z odmą otwartą nie bierze udziału w oddychaniu.

Odma zamknięta (wewnętrzna)
polega na zmniejszeniu ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej przez przedostanie się do niej pewnej ilości powietrza. Płuco z odmą zamkniętą gorzej się rozpręża. Powietrze ulega stopniowo wchłonięciu.

Odma wentylowa (zastawkowa)
powoduje wejście powietrza przy wdechu, a przy wydechu otwór zamyka się. W jamie opłucnej gromadzi się coraz więcej powietrza, które uciska na płuco, przesuwając je coraz bardziej wraz ze śródpiersiem w stronę drugiego płuca.

Niedodma.
Powstaje, kiedy dochodzi do zamknięcia oskrzela. Powietrze ulega resorpcji w odcinku płuca położonym obwodowo od zamkniętego oskrzela i pęcherzyki zapadają się. Odpowiednio do wielkości niedodmowej tkanki płucnej zmniejsza się pojemność płuc i zdolność dyfuzyjna. Z powodu wyłączenia części powierzchni oddechowej płuca z procesu wymiany gazowej powstaje duszność i sinica. Pozostałe części płuc ulegają rozedmie zastępczej dla umożliwienia wymiany gazowej.
Niedodma jest zjawiskiem fizjologicznym w płucach płodu, które po urodzeniu zostają wypełnione powietrzem. Prawidłową czynność pęcherzyków płucnych zapewnia wyścielająca wewnętrzna, powierzchnię błona szklista (czynnik powierzchniowy płuc), która w czasie wdechu zapobiega rozerwaniu ściany pęcherzyka a w czasie wydechu zapobiega zapadaniu się ścian (4, 6, 10, 18).

8.3. Nowotwory oskrzeli i płuc

W płucach mogą rozwijać się nowotwory pierwotne i przerzutowe. Najczęstszym nowotworem jest rak oskrzeli, który dotyczy również płuca. Jego występowanie wiąże się z paleniem tytoniu i zanieczyszczeniami środowiska przez dymy przemysłowe, spaliny, środki ochrony roślin i in. Zwalczanie nałogu palenia tytoniu staje się ważnym problemem społecznym, gdyż śmiertelność z powodu raka płuc jest olbrzymia.

Raki oskrzeli zostały podzielone w zależności od ich budowy histologicznej. Rozróżnia się trzy grupy raka: płaskonabłonkowe, gruczołowe i anaplastyczne (nie zróżnicowane).

Rak płaskonabłonkowy.
Jego wystąpienie czasami poprzedza przewlekłe zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, sprzyjające powstawaniu metaplazji, często spotykanej u palaczy. Znacznie częściej pojawia się u mężczyzn. Rośnie stosunkowo wolno w postaci guzowatego nacieku zwężającego światło oskrzela i prowadzi do niedodmy płuca. Zmiany nowotworowe rozległe naciekają miąższ płuca. Objawy to duszność, kaszel, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej, zapalenie odoskrzelowe płuc w ognisku niedodmy. Przerzuty szerzą się głównie drogą naczyń chłonnych, czasem do drugiego płuca.

Rak gruczołowy
powstaje zwykle w oskrzelu segmentowym, częściej pojawia się u kobiet. Daje dość szybko przerzuty drogą krwi do narządów odległych (kości, mózg, wątroba, nerki). Guzy przerzutowe często są większe od ogniska pierwotnego w płucach.
Rak anaplastyczny powstaje w oskrzelu głównym lub płatowym, rośnie bardzo szybko, tworząc z zajętymi przez przerzuty węzłami chłonnymi wnęki duży guz przywnękowy. Szybko daje przerzuty odległe droga krwi.
W płucach dość często widuje się przerzuty nowotworów złośliwych z innych narządów. Przerzuty drogą naczyń krwionośnych są najczęstsze (4).