12. Układ moczowo - płciowy

12. UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY

12.1. Zaburzenia czynności nerek

Zaburzenie czynności nerek występuje w wielu chorobach. Przyczyna tych zaburzeń mogą być: uszkodzenie miąższu nerek w zakażeniach i zatruciach, wady rozwojowe nerek, przeszkody w drogach moczowych, zaburzenie regulacji czynności nerek (nerwowej i hormonalnej), zaburzenia przemiany materii, niewydolność układu krążenia i in.
Zmiany objętości wytwarzanego moczu. Człowiek wytwarza średnio ok. 1,5 1 moczu na dobę. Zwiększenie objętości wytwarzanego moczu nazywamy wielomoczem (poliuria), zmniejszenie skąpomoczem (oliguria) a zahamowanie wydzielania moczu - bezmoczem (anuria).
Wielomocz w warunkach fizjologicznych występuje po wypiciu większej ilości płynów. Inną przyczyną mogą być środki moczopędne, powodujące rozszerzenie naczyń kłębuszków i zahamowanie wchłaniania zwrotnego w kanalikach krętych. Moczopędnie działa też dieta owocowo-jarzynowa.
Wielomocz odruchowy polega na spastycznym skurczu tętniczek oplatających kanaliki kręte , co powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego a zwiększenie filtracji (w dusznicy bolesnej, migrenie, padaczce).
Wielomocz wyrównawczy występuje w cukrzycy - nerka nie może wydalić nadmiaru glukozy bez odpowiedniego rozcieńczenia jej wodą. Inne przyczyny to marskość nerek i zaburzenia hormonalne. W marskości nerka traci zdolność zagęszczania moczu. Niedobór hormonu przysadki (ADH) powoduje moczówkę prostą.
Skąpomocz może być spowodowany ograniczeniem przyjmowania płynów lub utratą wody wskutek biegunek, wymiotów, obfitego pocenia się. Skąpomocz jest bardzo charakterystycznym objawem niewydolności krążenia (niedotlenienie nerek, przekrwienie zastoinowe). Przyczyną skąpomoczu może być również choroba miąższu nerki (ostra niewydolność nerek, nerczyca). Uszkodzony nefron traci swoje właściwości wydzielnicze.
Bezmocz występuje często w przypadku zatruć solami rtęci, chromu lub długo utrzymującego się wstrząsu. Przyczyną bezmoczu może być też zaczopowanie kanalików, np. wykrystalizowanymi sulfonamidami. Bezmocz odruchowy występuje niekiedy po zatrzymaniu się kamienia w moczowodzie jednej nerki, co powoduje skurcz naczyń w drugiej nerce i zatrzymanie wydzielania moczu.
Zmiany jakościowe moczu. Zdolność zagęszczania moczu i wydalania różnych produktów przemiany materii w stężeniu kilkadziesiąt razy większym od stężenia ich we krwi jest podstawową właściwością zdrowej nerki.
Do najczęstszych składników patologicznych moczu należą: białko, glukoza, wałeczki, krwinki czerwone i białe.
Białkomoczem nazywamy obecność białka w moczu. Główną przyczyną białkomoczu jest uszkodzenie błony podstawnej kłębków nerkowych, wyrażające się jej zwiększoną przepuszczalnością dla białka oraz równoczesne uszkodzenie nabłonka kanalików, upośledzające wchłanianie zwrotne. Białkomocz występuje w wielu chorobach (np. w zapaleniu kłębuszków nerkowych, stwardnieniu nerek). Następstwem znacznego białkomoczu jest zmniejszenie się ilości białek osocza (albumin), co powoduje zmniejszenie ciśnienia koloidalnego w naczyniach krwionośnych i wystąpienia obrzęków nerkowych. Białkomocz może mieć charakter czynnościowy - w dużym wysiłku fizycznym, w gorączce, podczas upału.
Cukromocz (obecność glukozy w moczu) jest następstwem podwyższenia stężenia glukozy we kiwi ponad próg nerkowy. Ciężkie uszkodzenia nerek mogą prowadzić również do cukromoczu pochodzenia nerkowego.
Wałeczki nerkowe to cylindryczne twory, które są odlewami kanalików nerkowych. Powstają one w białkomoczu przez ścięcie się białka w świetle kanalików. Czynnikami usposabiającymi są zwolniony przepływ moczu i jego zakwaszenie. Wałeczki występują głównie w nerczycach i zapaleniach.
Krwiomoczem nazywamy obecność krwinek w moczu. Krwiomocz pojawia się w chorobach nerek (np. zapalenie kłębuszków, zastój krwi w nerce) i uszkodzeniach dróg moczowych (kamica). Erytrocyty pochodzące z naczyń włosowatych kłębuszków ulegają hemolizie. Świeże erytrocyty pochodzą ze źródeł krwawienia w moczowodach, pęcherzu i cewce moczowej. Czerwone zabarwienie moczu może wystąpić pod wpływem przyjmowanych leków lub pokarmów. Dlatego istotne znaczenie ma mikroskopowe stwierdzenie krwinek w moczu. Każdy przypadek krwiomoczu wymaga dokładnego badania.
Niewielką liczbę krwinek białych spotyka się w moczu prawidłowym. Obecność dużej liczby leukocytów w osadzie moczu występuje w ostrych lub przewlekłych stanach zapalnych miedniczek, moczowodu, pęcherza i cewki moczowej.

12.2 Choroby nerek

Do charakterystycznych zmian chorobowych nerek należą: nerczyca, zapalenie kłębuszków nerkowych, śródmiąższowe zapalenie nerek, ostra i przewlekła niewydolność nerek oraz mocznica.
Nerczyca. Zespół nerczycowy charakteryzuje się obfitym białkomoczem, obniżeniem zawartości białka we krwi, obrzękami i hiperlipemią. Przyczyną nerczycy mogą być zatrucia (rtęć, chrom, arsen), samozatrucia (cukrzyca, nowotwory, żółtaczka), przewlekłe zakażenia (gruźlica, dur brzuszny). Zmiany występują we wszystkich uszkodzeniach błony podstawnej kłębuszków nerkowych.
Nerka wydziela początkowo mało moczu z dużą ilością białka a małą chlorku sodowego. Obniżenie ciśnienia koloidalnego i zatrzymanie sodu w tkankach jest przyczyną charakterystycznych obrzęków nerkowych - rozległych, ciastowatych, występujących na twarzy, na mosznie. W dalszym przebiegu nerczycy nerka traci zdolność zagęszczania moczu, dochodzi wówczas do wyrównawczego wielomoczu. Istotą choroby są zmiany zwyrodnieniowe. Wyróżniamy nerczyce tłuszczowe i rzadziej spotykane - amyloidowe.
Zapalenie kłębuszków nerkowych. Przebiega w postaci ostrej lub przewlekłej. Jest alergicznym odczynem zapalnym na istniejące w organizmie bakteryjne ogniska zapalne, np. w migdałkach, w jajnikach, w obrębie uzębienia. Bezpośrednim następstwem stanu zapalnego jest uszkodzenie błony podstawnej kłębuszków, co powoduje zwiększoną przepuszczalność prowadzącą do białkomoczu i krwiomoczu. W przebiegu choroby występuje zmniejszenie przesączania kłębkowego (zatrzymanie nadmiernych ilości sodu i wody), występują obrzęki, niewydolność krążenia, niedotlenienie nerek i nadciśnienie.
W postaci ostrej głównym objawem ze strony nerek jest skąpomocz, w moczu pojawia się białko, krwinki, wałeczki. Dochodzi do niedostatecznego wydalania związków azotowych, co powoduje objawy zatrucia (mocznica).
Po pewnym czasie wysięk powoduje ucisk kłębuszków, które ulegają zwyrodnieniu. Następuje proces włóknienia i zanik cewek nerkowych. W końcu dochodzi do rozrostu tkanki łącznej, następuje bliznowacenie i powstaje pozapalna marskość nerki. Nerki stają się małe, twarde, o nierównej powierzchni.
W postaci przewlekłej na pierwszy plan wysuwają się objawy niewydolności układu krążenia - wzrasta ciśnienie tętnicze, następuje przerost i niewydolność lewej komory. Nasilają się obrzęki i przesięki. Występują objawy niewydolności nerek i mocznicy.
Leczenie jest trudne, niekiedy jedynym ratunkiem są regularne dializy pozaustrojowe za pomocą sztucznej nerki albo przeszczepienie zdrowej nerki.
Śródmiąższowe zapalenie nerek. Najczęściej występuje odmiedniczkowe bakteryjne zapalenie nerek spowodowane zakażeniem dróg moczowych, które przechodzi na nerki drogą wstępującą. Do zakażenia nerek może dojść drogą krwi (zapalenie zstępujące). Zapalenie może wystąpić również wskutek reakcji toksycznej, alergicznej lub odkładania się różnych substancji w rdzeniu nerki, np. soli wapnia, kwasu moczowego. Chorobami usposabiającymi są anomalie rozwojowe dróg moczowych, kamica nerkowa (utrudnienie odpływu moczu), ciąża, zapalenie pęcherza moczowego. Zakażenie dotyczy tkanki łącznej i powoduje niedokrwienie pewnych obszarów nerki, nadciśnienie, upośledzenie czynności nerki (utrata zdolności zagęszczania moczu).
Ostra niewydolność nerek. Występuje nagle, z dużym upośledzeniem lub całkowitym zanikiem czynności nerek - występuje nagle skompomocz lub bezmocz. Ostra niewydolność może być spowodowana czynnikami przednerkowymi, nerkowymi i pozanerkowymi.
Postać przednerkowa jest wynikiem gwałtownego niedokrwienia narządu. Do przyczyn zalicza się wszystkie zaburzenia, które wywołują niedokrwienie i spadek przesączania, np. obniżenie ciśnienia tętniczego, zwężenie naczyń doprowadzających, niedotlenienie nerek. Przywrócenie prawidłowego ukrwienia umożliwia prawidłową czynność nerek.
Postać nerkowa obejmuje stany związane z wstrząsem, które prowadzą do niedokrwiennego uszkodzenia tkanki nerkowej oraz procesy toksycznego oddziaływania na nerki. Bezpośrednie toksyczne uszkodzenie nerek powodować mogą: ostre zatrucie grzybami, sole metali ciężkich (sublimat), jady bakteryjne w posocznicy. Inne przyczyny to: zaczopowanie kłębuszków np. mioglobiną przy zmiażdżeniach mięśni, martwica kory nerek, martwica cewek (zespół dolnego nefronu).
Postać poza nerkowa jest wynikiem przeszkody w odpływie moczu (kamica nerkowa, ucisk guza nowotworowego). Podstawowym objawem jest skąpomocz lub bezmocz. Ostry zastój moczu wywołuje bóle, w następstwie rozciągania miedniczki nerkowej. Zatrzymanie wydzielania prowadzi do kwasicy, powoduje obrzęki, niewydolność krążenia i pełny obraz mocznicy.
Przewlekła niewydolność nerek. Do przewlekłej niewydolności nerek mogą doprowadzić: ostre zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie śródmiąższowe, nadciśnienie, marskość nerek. W większości przypadków przewlekłej niewydolności nerek następują zmiany naczyniowe, powolny zanik nefronów i rozwój tkanki łącznej. W miarę zaniku czynnego miąższu nerek dochodzi do zatrzymania wody i sodu w organizmie, rozwija się kwasica metaboliczna, powstaje nadciśnienie a upośledzenie produkcji erytropoetyny doprowadza do niedokrwistości. Objawy niewydolności narastają wolno a ich rozwój prowadzi do mocznicy.
Mocznica. Jest stanem ogólnego zatrucia organizmu produktami, które powinny być wydalane z moczem. Mocznica nie jest odrębną jednostką chorobową - stanowi końcowe stadium niewydolności nerek. Jest to zespół dolegliwości wielonarządowych, będących efektem toksycznego uszkodzenia przez mocznik i inne substancje toksyczne. Zaburzenie czynności narządów w mocznicy spowodowane jest również, innymi czynnikami a nie tylko gromadzeniem się substancji toksycznych.(Gromadzący się w przewodzie pokarmowym mocznik rozkłada się na amoniak, którego zapach wyczuwa się u chorych z mocznicą. Część amoniaku z rozłożonego mocznika dostaje się do krwiobiegu powodując charakterystyczne objawy zatrucia. W mocznicy występują zaburzenia w wielu narządach, np.układ nerwowy - drgawki, śpiączka mocznicowa; przewód pokarmowy - wrzód trawienny, wolne stolce; we krwi - niedokrwistość, skaza krwotoczna; układ kostny - zaburzenie przemiany wapnia (hipokalcemia). W odróżnieniu od przewlekłej niewydolności nerek, która może być rozpoznana badaniem biochemicznym, mocznica jest rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych (4, 6, 7,16).

12.3. Choroby dróg moczowych

Częstymi chorobami dróg moczowych są: stany zapalne miedniczek nerkowych, pęcherza i cewki moczowej oraz kamica moczowa. Zapalenie dróg moczowych ma zwykle tło bakteryjne. Przyczyną może być zakażenie krwiopochodne lub zakażenie wstępujące - szerzące się przez cewkę moczową na górne drogi moczowe.
Zapalenie miedniczek nerkowych. Proces zapalny może mieć postać ostrą lub przewlekłą. Jest on wynikiem wstępującego szerzenia się zakażenia z dolnych odcinków dróg moczowych. Kamica moczowa ze złogami w miedniczkach nerkowych sprzyja utrzymywaniu się zakażenia i okresowym zaostrzeniom. Zapalenie objawia się silnym bólem w okolicy lędźwiowej. Oklepywanie okolicy nerek wyraźnie nasila ból w tej okolicy. Proces zapalny może rozszerzyć się na miąższ nerki.
Zapalenie pęcherza moczowego. Spowodowane jest zwykle zakażeniem występującym z cewki moczowej. Może to być proces ostry lub przewlekły. Objawia się bolesnym, częstym parciem na mocz. W moczu stwierdza się obecność białka, krwinek czerwonych i licznych krwinek białych oraz zniszczonych komórek nabłonka i bakterii. Zaleganie moczu w pęcherzu sprzyja powstawaniu zapalenia. Brak higieny osobistej, cewnikowanie pęcherza mogą powodować zakażenie wstępujące cewki moczowej i pęcherza moczowego.
Kamica moczowa. Polega na odkładaniu się w drogach moczowych, głównie w kielichach i miedniczkach nerkowych, złogów ze składników moczu, w postaci piasku lub kamieni. Kamica występuje częściej u mężczyzn. Najczęstszymi rodzajami kamieni są kamienie moczanowe, szczawianowe, fosforanowe i wapniowe. Kamienie wapniowe tworzą się często w nadczynności przytarczyczek. W niedoborze witaminy A nabłonek dróg moczowych ulega złuszczeniu i może stanowić jądro kamieni. Dużą rolę odgrywa utrudnienie odpływu moczu np. w przeroście gruczołu krokowego.
Kamienie moczowe przyczyniają się do uszkodzenia i zapalenia błony śluzowej dróg moczowych. Mogą być przyczyną gwałtownych skurczów, które powodują przesuwanie się kamienia przez drogi moczowe, przy czym występuje napad silnego bólu, nazywany kolką nerkową. Umiejscowienie kamienia u wejścia do moczowodu utrudnia odpływ moczu, co prowadzi do rozciągnięcia miedniczki i uszkodzenia miąższu nerek (wodonercze). Kamienie mają tendencje powiększania się, stanowią jądro, na którym łatwo krystalizują się inne składniki moczu (17).

12.4. Stany zapalne i nowotwory narządów płciowych żeńskich

Zapalenia i nowotwory mogą występować we wszystkich elementach narządu płciowego żeńskiego. Spośród zmian patologicznych omówione zostaną wybrane przykłady stanów zapalnych i zmian nowotworowych szyjki i trzonu macicy oraz przydatków i sutka.

Nadżerka części pochwowej szyjki macicy. Występuje często u kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza po przebytych porodach lub poronieniach. Powstający stan zapalny błony śluzowej na tarczy części pochwowej szyjki macicy prowadzi do zniszczenia nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Miejsce uszkodzonego nabłonka zajmuje nabłonek walcowaty (gruczołowy) kanału szyjki. Makroskopowo wygląda to jak żywoczerwona plama wokół ujścia kanału, wyraźnie odgraniczona od jasnoróżowej tarczy. Pod wpływem bodźców zapalnych zachodzą dalsze przemiany nabłonka -zmiany wsteczne, metaplazja. Następuje pokrycie powierzchni nadżerki nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Nadżerka goi się, ale ma skłonność do nawrotu w tym samym miejscu. Powtarzający się w czasie gojenia proces metaplazji może przejść w dysplazję a potem w anaplazję. Wtedy rozwija się rak płaskonabłonkowy.
Nadżerka jest stanem przednowotworowym, powinna być sprawdzona badaniem cytologicznym wymazu a w razie potrzeby badaniem histopatologicznym. Przestrzeganie tych zasad jest bardzo ważne w profilaktyce raka szyjki macicy.

Nowotwory szyjki macicy. Najczęstszym nowotworem szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy, który rozwija się ze stanów przednowotworowych (nadżerka gruczołowa, leukoplakia).
Rak przedinwazyjny (śródnabłonkowy) powoduje zmiany, w których komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego na całej jego grubości zostają zastąpione przez komórki nowotworowe, z całkowitym zatarciem warstwowości nabłonka, lecz bez przekroczenia błony podstawowej. Rak przedinwazyjny szyjki macicy może być rozpoznany wcześnie badaniem cytologicznym, co stwarza szansę pełnego wyleczenia.
Rak inwazyjny szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym narządu płciowego i jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych kobiety. Czynniki sprzyjające powstawaniu i utrzymywaniu stanów zapalnych szyjki macicy sprzyjają również rozwojowi raka (urazy, nie gojące się nadżerki). Rak inwazyjny szyjki macicy może mieć postać kalafiorowatą (wrzodziejący guz), nacieku drążącego w głąb szyjki (ulegającego martwicy i owrzodzeniu) albo spoistego twardego nacieku bez skłonności do martwicy. Rak szyjki nacieka przez ciągłość trzon macicy, sklepienie pochwy, pęcherz moczowy i odbytnicę. Przerzuty obserwuje się w okolicznych węzłach chłonnych oraz w kościach, wątrobie, płucach.
Ostre zapalenie błony śluzowej trzonu macicy. Najczęściej jest powikła¬niem po porodzie lub poronieniu. Pozostawione w jamie macicy resztki po porodzie lub poronieniu łatwo ulegają zakażeniu bakteryjnemu, zwykle na drodze wstępującej. W jego następstwie rozwija się zapalenie ropne lub zgorzelinowe błony śluzowej, które może przejść na błonę mięśniową trzo¬nu. Z wtórnych zapaleń błony śluzowej trzonu macicy najczęściej występują zapalenia gruźlicze i rzeżączkowe.
Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy zwykłe łączy się z zapaleniem przydatków. Objawami są upławy i zaburzenia krwawień miesiączkowych. Zejściem zapalenia ostrego może być zapalenie przewlekłe.
Nowotwory trzonu macicy. W przebiegu cyklu miesiączkowego błona śluzowa trzonu macicy ulega przemianom zależnym od działania hormonów (estrogenów i progesteronu). Pod wpływem czynników szkodliwych przemiany te mogą być zaburzone w kierunku zmian nowotworowych.
Mięśniaki macicy są najpospolitszymi nowotworami niezłośliwymi u kobiet. Guzy te usytuowane są podsurowicówkowo, śródściennie lub podśluzówkowo. Mięśniaki podśluzówkowe powodują zaburzenia miesiączkowania i nie prawidłowe krwawienia, bywają jedną z przyczyn niepłodności lub uniemożliwiają donoszenie ciąży.
Rak gruczołowy trzonu macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym, który rozwija się w dnie macicy. Zmiana może mieć charakter ogniska o małych wymiarach, może jednak zajmować całą powierzchnię jamy macicy. Z czasem nowotwór wnika w mięsień trzonu, drążąc w zaawansowanych przypadkach do błony surowiczej.
Rak trzonu macicy, podobnie jak rak sutka, jest nowotworem zależnym od hormonów. Jego rozwojowi sprzyja nadmierne albo przedłużone działanie estrogenów. Najczęstszym i często pierwszym objawem rozwijającego się raka trzonu macicy jest krwawienie pozamiesiączkowe z dróg rodnych. Pojawienie sic krwawienia macicznego u kobiet, które już przestały miesiączkować, zawsze powinno obudzić czujność lekarza.
Poza tym w macicy występować może mięsak zrębu błony śluzowej, mieszany guz mezodermalny, nabłoniak kosmówkowy.
Zapalenie przydatków (jajowodu i jajnika). Jest częsta choroba u kobiet w okresie dojrzałości płciowej. Stan zapalny obejmujący jajowody i jajniki jest wywoływany przez drobnoustroje, które z pochwy i macicy przedostają się do jajowodów. Sprzyjają temu wszelkie zabiegi ginekologiczne w jamie macicy, zwłaszcza przerwanie ciąży. Zakażenie może też szerzyć się drogą zstępującą, z jamy otrzewnej oraz drogą naczyń krwionośnych i chłonnych.
Zapalenie ropne przydatków jest częstym powikłaniem rzeżączki. Zapalenie jajowodu wywołane przez dwoinki rzeżączki szerzy się z macicy drogą wstępującą przez ciągłość do błony śluzowej jajowodu. Zwykle przybiera charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń. Doprowadza do uszkodzenia nabłonka, stopniowego ścieńczenia całej ściany i wypełnienia światła przez ropę. Często wysięk zapalny wydostaje się z ujścia brzusznego jajowodu do otrzewnej, powodując jej ogniskowe zapalenie i zrosty okołojajowodowe.
Zapalenie gruźlicze jajowodu jest najczęściej wywołane drogą krwionośną i po objęciu jajowodu szerzy się na macicę. Najczęstszym następstwem zapalenia jajowodu na tle rzeżączkowym i gruźliczym mogą być: zrosty upośledzające drożność jajowodu i ciąża jajowodowa (pozamaciczna) oraz zarastanie światła jajowodu i wtórna niepłodność mechaniczna.
Nowotwory jajników. Mogą się rozwijać z różnych typów komórek nabłonka, mezenchymalnego zrębu jajnika, komórek sznurów płciowych i pierwotnych komórek płciowych. Wykazują one bardzo różny stopień zróżnicowania i złośliwości.
Najczęstszymi nowotworami nabłonkowymi jajnika są gruczolakotorbielaki, które mogą osiągać duże rozmiary. Objawy to powiększenie obwodu brzucha, czasem zaburzenia miesiączkowania. Bywają punktem wyjścia raków.
W jajniku powstają często przerzuty nowotworów złośliwych z innych narządów, np. raka szyjki lub trzonu macicy czy sutka. Niepłodność. Jest to niemożność zajścia w ciąże w ciągu dwu lat utrzymywania regularnych stosunków płciowych bez stosowania środków antykoncepcyjnych.
Wśród przyczyn niepłodności u kobiet wymienia sic choroby ogólnoustrojowe (zaburzenia hormonalne), upośledzające czynność narządów płciowych (jajników) oraz choroby miejscowe powodujące nieprawidłowości w budowie i czynności narządów płciowych - uniemożliwiające zapłodnienie lub zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja. Niepłodność może też mieć tło immunologiczne - produkowanie przeciwciał przeciwko antygenom nasienia.
Przyczyny niepłodności u mężczyzn związane są z zaburzeniami czynności jąder oraz niemożliwością odbycia stosunku płciowego i wprowadzenia nasienia do pochwy.
Patologia sutka. Zmianą chorobową w sutku jest zwykle zapalenie lub guz. Guzy sutka mogą być zmiana nienowotworową lub nowotworem niezłośliwym i złośliwym.
Wśród całej grupy łagodnych dysplazji sutka wyróżnia się: torbiele, gruczołowatość (rozrost nabłonka wyścielającego przewody), stwardnienie włókniste.
Nowotwory niezłośliwe sutka to gruczolakowłókniak i brodawczak śródprzewodowy. Najczęstszym nowotworem złośliwym sutka jest rak.
Rak sutka rozwija się najczęściej z nabłonka przewodów wyprowadzających, rzadziej z nabłonkowych struktur zrazika. Stanowi on początkowo niewielki guzek lub stwardnienie. We wczesnym okresie rozwoju w większości przypadków rak sutka nie przedstawia żadnych cech klinicznych, które by pozwoliły na pewne odróżnienie go od innych procesów wzrostowych.
Wyróżnia się wiele postaci mikroskopowych raka sutka. W odmianie raka przedinwazyjnego usunięcie sutka daje pełne wyleczenie. Znacznie częściej rak w momencie rozpoznania jest już rakiem inwazyjnym. Wszelkie zmiany kształtu sutka, zaciągnięcie skóry, spłaszczenie brodawki, pojawienie się powiększonych węzłów chłonnych pachowych po stronie guza, wskazuje na zaawansowanie procesu nowotworowego. Stosuje się wtedy operację radykalną, polegającą na amputacji sutka z usunięciem węzłów chłonnych i pachowych, w których najwcześniej pojawiają się przerzuty.

12.5. Choroby narządów płciowych męskich

W obrębie narządów płciowych męskich mogą występować różne zmiany chorobowe, np. wady wrodzone, zapalenia, rozrosty i nowotwory.
Rozrost i rak gruczołu krokowego. Guzkowy niezłośliwy rozrost gruczołu krokowego jest częstą zmianą u starszych mężczyzn. Obrzmiały gruczoł uciska przechodzący przez niego odcinek cewki moczowej, co prowadzi do utrudnienia w oddawaniu moczu, aż do całkowitego zatrzymania. Zaleganie moczu w pęcherzu sprzyja zakażeniom. Niekiedy może dojść do niewydolności nerek.
Rak gruczołu krokowego pojawia się w tym samym wieku, rozwój choroby jest podobny. W przeciwieństwie do niezłośliwego rozrostu rak przez dłuższy okres czasu nie powoduje większych trudności w oddawaniu moczu. Naciekanie narządów sąsiednich występuje późno. We krwi wzrasta stężenie fosfatazy kwaśnej. Rak gruczołu krokowego daje przerzuty do kości miednicy i kręgosłupa. Po ustaleniu rozpoznania nowotwór jest już zwykle nieoperacyjny.
Nowotwory jądra. Wyróżniają się dużą złośliwością, szybko powiększają się, dają wczesne przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych i przyaortalnych, a także mnogie przerzuty do śródpiersia i płuc.
Nasieniak i rak zarodkwy występują najczęściej, są dobrze zróżnicowane i wyróżniają się dużą złośliwością.
Guzy z komórek śródmiąższowych i podporowych są hormonalnie czynne (wydzielają androgeny) i wywołują cechy feminizacji (4).

12.6. Dolegliwości w czasie ciąży

Ciąża związana jest z nowymi doznaniami i objawami, z których kobieta powinna zdawać sobie sprawę. Większość z nich nie jest groźna i wszystkie dają się usunąć odpowiednim postępowaniem.
We wczesnym okresie ciąży pojawić się może niepokój i bezsenność. Występuje zwykle znużenie, zmęczenie i zmienność nastrojów - od radosnych odczuć do przygnębienia. W tym okresie pojawiają się: uczucie obrzmienia, wrażliwość na dotyk i nieznaczna bolesność piersi, które przypominają odczucia, jakie wiele kobiet miewa bezpośrednio przed normalną miesiączką.
Mdłości poranne, nudności i wymioty. Występują zwykle w pierwszych 3 miesiącach ciąży. Zjedzenie suchego pieczywa lub herbatników może złagodzić te odczucia. Jeśli wymioty utrzymują się lub występują bezpośrednio po jedzeniu, należy zwrócić się do lekarza.
Ucisk i odczucie obrzmienia dolnej części brzucha. Pojawia się w 4 miesiącu ciąży. U niektórych kobiet dolna cześć ściany brzucha ma tendencje do zwisania. Mięśnie brzucha po wielokrotnych porodach mogą stracić sprężystość. W takim przypadku pas podtrzymujący łagodzi dolegliwości. Mogą pojawić się również czerwone pręgi na skórze piersi, ud i brzucha (rozstępy skórne).
Bóle krzyża. Podczas ciąży dochodzi do rozluźnienia stawów miednicy. W takiej sytuacji obciążenie ciężarną macicą może doprowadzić do wystąpienia bólów w okolicy krzyżowej. Odpowiedni ubiór (obuwie) i położenie się przynoszą ulgę.
Zaparcia i wzdęcia. W ciąży występują nieregularne wypróżnienia ze względu na ograniczenie ruchu, mniejsze napięcie mięśni gładkich i ucisk na jelita. Żołądek i jelita mogą wypełniać się gazami, dając uczucie wzdęcia brzucha. Jeżeli nie zapobiega się zaparciem, to może dojść do powstania żylaków odbytu (guzów krwawniczych). Przyczyną jest utrudnienie odpływu krwi żylnej i ucisk gromadzącej się krwi na ściany żył. Żylakom odbytu towarzyszy swędzenie, palenie lub ból. Okresowo mogą być źródłem upływu krwi.
Żylaki kończyn dolnych powstają na skutek rozszerzenia się powierzchownych żył, spowodowanego utrudnieniem odpływu kiwi w wyniku ucisku ciężarnej macicy. Jeżeli żylaki utrzymują się przez dłuższy czas po porodzie, konieczne jest leczenie (wstrzykiwanie leków lub zabieg chirurgiczny), którego nie można stosować w czasie ciąży.
Pierwsze ruchy płodu zaczynają się w 3-4 miesiącu. Matka wyraźnie odczuwa "łaskotanie" , kopanie nóżkami i uderzenie rączek płodu o ścianę macicy. Jeżeli ruchy płodu zanikają i przerwa trwa dłużej niż 48 godzin, należy zgłosić się do lekarza.
W późniejszym okresie ciąży błona śluzowa pochwy wydziela jasny, rzadki i bezwonny płyn. Jeżeli wydzielina z pochwy staje się coraz bardziej obfita i gęstnieje, a szczególnie gdy towarzyszy jej swędzenie lub pieczenie, należy zgłosić się do lekarza.
Dodatkowe obciążenie serca i odpływ krwi do krążenia w łożysku prowadzą do zawrotów głowy i uczucia omdlenia, któremu nie towarzyszy utrata przytomności. W 7 miesiącu ciąży występuje zadyszka i uczucie duszności, gdy macica i razem z nią narządy jamy brzusznej przesuwają się ku górze i uciskają na przeponę.
Częste oddawanie moczu. Powiększająca się macica uciska pęcherz moczowy, toteż w okresie ciąży kobieta oddaje mocz częściej niż zazwyczaj lub odczuwa parcie na pęcherz. Inną przyczyną częstego oddawania moczu jest nasilenie czynności nerek ciężarnej kobiety.
Objawy stanowiące podstawę do niepokoju to: krwawienie lub wypływanie płynu z pochwy, bóle głowy, zaburzenia widzenia i zawroty głowy, obrzęki dłoni, stóp i twarzy, silne bóle brzucha, którym mogą towarzyszyć wymioty, dreszcze, gorączka.
Tylko ciężarna może zauważyć te objawy i powinna natychmiast zgłosić się do lekarza. Jedynie lekarz położnik może być odpowiedzialny za leczenie i postępowanie w przypadku takich zaburzeń. Zabrania się przyjmowania w czasie ciąży leków bez wiedzy i pozwolenia lekarza.
Powikłania w przebiegu ciąży to zatrucia ciążowe i poronienie. Zatrucie ciążowe charakteryzuje się zatrzymaniem wody w organizmie, obrzękami (szczególnie na nogach), podwyższeniem ciśnienia kiwi i białkomoczem. Zatrucie jest niebezpieczne dla ciężarnej i rozwijającego się płodu, który wykazuje cechy zahamowania rozwoju, a w skrajnych przypadkach może nawet obumrzeć.
Jednym z najczęstszych powikłań wczesnej ciąży jest poronienie. W poronieniu występują bóle krzyża i podbrzusza, mające charakter skurczów, i krwawienie z dróg rodnych, które prowadzą do utraty ciąży.
Krwawienia w późniejszym okresie ciąży zagrażają nie tylko życiu dziecka ale i matki. Najczęstszą przyczyną jest przedwczesne oddzielanie się łożyska (10, 12).
Ryzyko farmakoterapii w ciąży. Przez łożysko wchłaniane są i wydalane różne substancje, w tym również leki. Pewne grupy związków chemicznych nie przechodzą przez barierę łożyskowa.
Dla wszystkich czynników teratogennych ustalono okres krytyczny, w którym wady najczęściej powstają. Zarodek we wczesnym okresie jest mniej wrażliwy na działanie teratogenów. Dla większości narządów okres dużej wrażliwości przypada od 4 do 8 tygodnia ciąży. Zaznaczyć trzeba, że istnieją różnice osobnicze we wrażliwości na szkodliwe czynniki.
Teratogenność leku jest następstwem przedostania się środka farmakologicznego do rozwijających się tkanek, gdzie w warunkach odmiennych aniżeli u człowieka dorosłego, dochodzi do zaburzenia równowagi czynnościowej. Rezultatem tych procesów są zmiany morfologiczne, określane jako zaburzenia rozwojowe. Rodzaj wady zależy od genotypu oraz od stadium rozwoju, w którym oddziaływał czynnik teratogenny, wrodzonej predyspozycji, wielkości dawki teratogenu.
Chociaż niektóre leki uważa się za nieteratogenne, to jednak co do większości leków ich bezpieczeństwo w czasie ciąży nie jest ustalone i jeśli to możliwe, należy unikać ich stosowania.
Picie alkoholu w ciąży. Alkohol przechodzi przez barierę łożyskową bez żadnych przeszkód, toteż nawet małe dawki alkoholu spożywane regularnie, zwłaszcza we wczesnym okresie ciąży, mogą być przyczyną wad rozwojowych. Dawka krytyczna alkoholu, mogąca spowodować uszkodzenie zarodka, wynosi 60 g czystego alkoholu na dobę (6 butelek piwa lub 0,5 1 wina). W późniejszym okresie ciąży alkohol osiąga 10-krotnie wyższe stężenie w tkankach płodu niż w tkankach matki.
Proces rozkładu i wydalania alkoholu następuje bardzo wolno.
Objawy embriopatii alkoholowych zostały już dokładnie zdefiniowane. Do najważniejszych następstw zaliczamy:
- opóźniony rozwój płodu, stany niedotlenienia,
- wady rozwojowe kończyn (nieprawidłowe ustawienie palców),
- wady układu krążenia, moczowo-płciowego i mózgu,
- opóźnienie rozwoju umysłowego.
Twarz w alkoholowym zespole płodowym charakteryzuje się zwężeniem szpary powiek, skróceniem nosa.
Wymienione nieprawidłowości, nie muszą wszystkie występować w każdym przypadku. U kobiet alkoholiczek występuje ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, obciążonego powikłaniami lub urodzenia martwego płodu.
Palenie tytoniu w ciąży. W związku z nieustannie zwiększającą się liczbą młodych kobiet palących nabierają coraz większego znaczenia szkodliwe skutki palenia tytoniu podczas ciąży.
Nikotyna łatwo przechodzi przez barierę łożyska i wpływa ujemnie na układ nerwowy płodu, szczególnie na tę część, która kontroluje akcję serca i częstość oddechów. Wpływ palenia tytoniu na rozwój chorób serca polega na zmniejszeniu ilości tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego z równoczesną stymulacją jego pracy. Nikotyna działa obkurczająco na naczynia krwionośne - upośledzony zostaje transport tlenu w łożysku. Najważniejszym tego skutkiem jest niedotlenienie płodu i upośledzenie rozwoju, zmniejsza się waga urodzeniowa płodu.
Dym tytoniowy oprócz nikotyny zawiera wiele innych szkodliwych składników, które powstają w czasie palenia. Falenie tytoniu w czasie ciąży jest szczególnie niebezpieczne nie tylko dla płodu ale również dla matki (stwarza dodatkowe obciążenie serca, wątroby, nerek). Nikotyna hamuje depolaryzację acetylocholiny w zwojach układu autonomicznego. Dochodzi do zaburzenia wymiany gazów w płucach, upośledzenia czynności wydzielniczej żołądka, zaburzeń hormonalnych. U ciężarnych kobiet, palących papierosy, częściej występują samoistne poronienia, przedwczesne porody i rodzenie dzieci z wrodzonymi wadami serca niż u niepalących. Dzieci nałogowych palaczek bywają podatne na napady drgawek lub omdlenia, wykazują objawy niedorozwoju umysłowego (15).

09. Choroby przewodu pokarmowego

9. PRZEWÓD POKARMOWY

9.1. Choroby jamy ustnej

Do najważniejszych chorób zalicza się: próchnicę zębów, przyzębicę, stany zapalne i nowotwory.
Próchnica zębów. Jest jedną z najczęściej spotykanych chorób jamy ustnej, w której pod wpływem działania czynników ogólnych i miejscowych, przy udziale drobnoustrojów, dochodzi do demineralizacji i martwicy twardych tkanek zęba, co prowadzi do powstawania ubytku próchnicowego. Rozwojowi próchnicy sprzyja niewłaściwe odżywianie oraz zaniedbanie higieny jamy ustnej (zaleganie resztek pokarmowych). Próchnica powoduje stany zapalne miazgi zęba i przedwczesną ich utratę.
Choroby przyzębia. Dotyczą tkanek otaczających ząb i utrzymujących go w zębodole. Czynniki wywołujące przyzębicę możemy podzielić na: zapalnotwórcze, urazowe (czynnościowe), ogólnoustrojowe (biologiczne). Objawy choroby to: stany zapalne kieszonki dziąsłowej, uszkodzenie ozębnej, zanik kości wyrostka zębodołowego. Prowadzi to do rozchwiania i przedwczesnej utraty zębów.
Zapalenia przeważnie dotyczą dziąseł i błony śluzowej języka. Na błonie śluzowej jamy ustnej pojawia się zapalenie aftowe, które jest ogniskowym zapaleniem włóknikowym w postaci białawych plamek otoczonych czerwonym rąbkiem.
W wyniku przewlekłego drażnienia i stanów zapalnych (palenie tytoniu) na błonie śluzowej policzków pojawia się rogowacenie białe (leukoplakia), które uznaje się za stan przed nowotworowy. W ognisku leukoplakii może rozwinąć się rak płaskonabłonkowy, który jest najczęstszym nowotworem jamy ustnej.
Nowotwory jamy ustnej powstawać mogą we wszystkich jej częściach. Rozróżnia się nowotwory: zębopochodne, błony śluzowej i wargi, języka, ślinianek. W szczęce lub żuchwie pojawić się mogą nowotwory przerzutowe lub guzy naciekające z otoczenia (4, 10).

9.2. Choroby przełyku

Zasadniczą rolą przełyku jest transport pokarmu z gardła do żołądka. Czynność tę mogą zaburzyć: uszkodzenia urazowe, żylaki, zwężenie i nowotwory.
Do najczęściej spotykanych uszkodzeń urazowych przełyku należy oparzenie po wypiciu stężonych zasad lub kwasów. Rozległość zmian zależy od ilości i stężenia czynnika szkodliwego. Zmiany obejmować mogą tylko błonę śluzowa, albo też warstwę mięśniową, co powoduje trwałe zniekształcenie i zwężenie przełyku. Zwężenie dolnej części przełyku, utrudniające przejście pokarmu, powodują nacieki zapalne i zwłóknienie w błonie podśluzowej.
Z innych zmian chorobowych należy wymienić żylaki podśluzowe powstające w następstwie podwyższonego ciśnienia w żyle wrotnej, w marskości wątroby oraz przepuklinę rozworu przełykowego przepony, której objawy kliniczne mogą sugerować chorobę wieńcową lub zawał mięśnia sercowego.
Najczęstszym nowotworem przełyku jest rak płaskonabłonkowy, który występuje w fizjologicznych przewężeniach. Powoduje on zwężenie światła przełyku, utrudniające przyjmowanie pokarmów, co prowadzi do wyniszczenia. Rak przełyku obejmować może również tchawicę i oskrzela, utrudnia to oddychanie i powoduje powstawanie przetok przełykowo-tchawiczych.

9.3 Choroby żołądka

Do zmian patologicznych żołądka zalicza się: zaburzenie procesu trawienia, zapalenia, chorobę wrzodową i nowotwory. W procesie trawienia żołądek spełnia dwie ważne czynności: wydzielnicza i ruchową.
Zaburzenia wydzielnicze. W stanach chorobowych może dojść do wzmożenia lub zmniejszenia wydzielania soku żołądkowego.
Wzmożone wydzielanie może dotyczyć wszystkich składników soku żołądkowego lub wyłącznie kwasu solnego, co nazywamy nadkwaśnością.
Nadkwaśność objawia się pieczeniem w żołądku, odbijaniami kwaśnymi i bólami żołądka. Przyczyną wzmożonego wydzielania może być niewłaściwy skład pokarmów (kwaśne, mocno przyprawione), stany zapalne i in.
Zmniejszane wydzielanie lub brak wydzielania soku żołądkowego może dotyczyć wszystkich składników lub wyłącznie kwasu solnego, co nazywamy niedokwaśnością. Przyczyną mogą być nieżyty zanikowe żołądka, sympatykotonia, ciężkie choroby zakaźne, wysoka gorączka. Następstwem jest brak łaknienia, uczucie gniecenia po jedzeniu, upośledzenie trawienia i biegunki.
Zaburzenia ruchowe. W warunkach chorobowych spotykamy wzmożenie lub osłabienie czynności ruchowych żołądka. Wzmożenie ruchów perystaltycznych żołądka występuje w zaburzeniach nerwicowych, w chorobie wrzodowej, w zwężeniu odźwiernika i ostrym zapaleniu błony śluzowej. Gwałtowne, spastyczne i bolesne skurcze żołądka nazywamy kolką żołądkową. Przyczyną są najczęściej błędy dietetyczne.
Wymioty są przejawem zaburzeń czynności ruchowej żołądka. Jest to odruch polegający na wydalaniu treści żołądkowej przez usta. Poprzedza je zwykle faza nudności. Mogą one być pochodzenia mózgowego i żołądkowego. Wymioty pochodzenia mózgowego powstają w takich stanach, jak: wstrząśnienie mózgu, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, zapalenie opon mózgowych, guzy mózgu i zatrucia. Przyczyną wymiotów pochodzenia żołądkowego są: podrażnienie środkami chemicznymi, zatrucia pokarmowe, zapalenie otrzewnej.
Mechanizm wymiotów jest następujący: w żołądku występuje skurcz odźwiernika a otwiera się wpust, napinają się mięśnie tłoczni brzusznej i pojawiają się ruchy antyperystaltyczne żołądka. W tych warunkach treść żołądkowa zostaje wyrzucona do przełyku i jamy ustnej. Wymiotom towarzyszą: ślinotok, poty, zawroty głowy i pogłębiony oddech. Wymioty są odruchem obronnym (np. po zjedzeniu nieświeżego mięsa). Długotrwałe wymioty osłabiają chorych i mogą powodować poważne komplikacje.
Osłabienie czynności ruchowych żołądka występuje: w sympatykotonii, w raku żołądka, zapaleniu otrzewnej. Dochodzi wówczas do zalegania treści w żołądku.
Zapalenia żołądka. Mają charakter nieżytowy, zmiany patologiczne dotyczą błony śluzowej. Występowaniu zapaleń sprzyjają: nadużywanie alkoholu, przewlekłe leczenie salicylanami i steroidami, mocznica, niedotlenie, częste stresy. Zapalenia żołądka dzieli się na ostre i przewlekłe.
Ostre zapalenie żołądka. Zmiany mogą mieć różne nasilenie - od obrzęku i nieznacznego przekrwienia do krwotocznych nadżerek. W zależności od stopnia uszkodzenia komórek nabłonka błony śluzowej lub nasilenia krwotoków w tkance zrębu wyodrębniono zapalenie ostre krwotoczne i wrzodziejące. Patogeneza ostrego zapalenia wiąże się z uszkodzeniem bariery śluzowej lub zmianami w ukrwieniu błony śluzowej. W nowych bada¬niach istotne znaczenie przypisuje się zakażeniu bakteryjnemu (4).
Przewlekłe zapalenie żołądka. Jest długotrwałym i wieloetapowym procesem chorobowym, który prowadzi do zaniku gruczołów właściwych żołądka i ich metaplastycznej przebudowy. Może występować jako nieżyt przerostowy (przerost błony śluzowej, nadmierne wydzielanie, wzmożona motoryka) łub jako nieżyt zanikowy (zanik błony śluzowej, osłabienie czynności ruchowych, zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego).
Choroba wrzodowa. Charakteryzuje się bólem o różnym nasileniu, którego przyczyną może być czynna nisza wrzodowa w błonie śluzowej żołądka lub dwunastnicy. Zaostrzenie choroby występuje okresowo wczesną wiosną i późną jesienią. Nawroty choroby przedzielają okresy bezobjawowe.
Powstawanie wrzodu jest związane z zaburzeniem równowagi pomiędzy czynnikami agresywnymi a obronnymi. Przewaga czynników agresywnych powoduje rozwój wrzodu, a obronnych zapobiega jego powstawaniu. Na powstawanie wrzodu mają również wpływ silne bodźce psychiczne oraz podłoże dziedziczne.
W powstawaniu niszy wrzodowej dużą rolę odgrywa bariera ochronna błony śluzowej żołądka i jej ukrwienie. Im większy przepływ krwi, tym łatwiej dochodzi do zobojętnienia soku żołądkowego. Wśród czynników agresywnych we wrzodzie dwunastnicy główną rolę odgrywa sok żołądkowy. Duży wpływ na zwiększanie wydzielania soku żołądkowego i ruchliwość żołądka ma gastryna.
Bariera śluzowa może być naruszona przez wiele czynników, do których należą: kwasy, dym tytoniowy, alkohol etylowy w stężeniu powyżej 10%, kwas salicylowy i mocznik. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia błony śluzowej bywa aspiryna, która dyfunduje przez błonę komórkową i hamuje syntezę prostaglandyn. Prostaglandyny pobudzają wydzielanie śluzu i przekrwienie błony śluzowej a działają hamująco na wydzielanie kwasu solnego.Jeśli czynnik drażniący działa sporadycznie, zmiany są odwracalne. W przypadku uszkodzeń wielokrotnie nawracających dochodzi do przewlekłych zmian zapalnych błony śluzowej i na tym podłożu może rozwinąć sic wrzód trawienny (4, 6, 7).
Wrzody trawienne dzieli sie na ostre i przewlekłe.

Wrzody ostre powstają szybko, pod wpływem stresów, po urazach, rozległych oparzeniach, w przebiegu ciężkich udarem mózgu, mocznicy, przy leczeniu niektórymi środkami przeciwzapalnymi. Wrzody ostre są często mnogie, grożą krwotokiem albo przebiciem ściany i zapaleniem otrzewnej. Mogą sie wygoić lub przejść w stan przewlekły.
Wrzody przewlekłe są zwykle pojedyncze, umiejscowione najczęściej w okolicy odźwiernikowej, na krzywiźnie mniejszej. W dwunastnicy wrzody dotyczą zwykle opuszki. Dno stanowi ziarnina zapalna, pokryta wysiękiem włóknikowym z otaczającym naciekiem zapalnym. Wrzód goi sie przez włóknienie i bliznowacenie.
Wrzody przewlekłe mogą prowadzić do powikłań, takich jak:
- przewlekłe krwawienie, prowadzące do niedokrwistości (smoliste stol¬ce),
- gwałtowny krwotok mogący być przyczyną wstrząsu,
- perforacja wrzodu i zapalenie otrzewnej,
- bliznowate zniekształcenie opuszki dwunastniczej lub zwężenie odźwiernika,
- rozrost nowotworowy.

Nowotwory.

Rak żołądka jest najczęstszym nowotworem tego narządu. Powstanie raka żołądka zależy od zbieżności wielu czynników. Decyduje kontakt z chemicznymi karcynogenami (azotyny, nitrozwiązki) a wcześniejsze zmiany zanikowe błony śluzowej ułatwiają karcynogenezę.
Stany poprzedzające rozwój raka żołądka to: gruczolaki, przewlekły nieżyt zanikowy z metaplazją, wrzód trawienny przewlekły.
Makroskopowo rak żołądka może mieć postać:
- kalafiorowatego, miękkiego guza wpuklającego się do światła żołądka,
- ogniskowego, wrzodziejącego w centrum nacieku w ścianie żołądka,
- rozległego, śródściennego nacieku, który powoduje zwężenie światła.
Rak żołądka daje przerzuty drogą naczyń chłonnych do najbliższych węzłów chłonnych oraz drogą krwi do wątroby, płuc i kości.
W rozpoznaniu chorób żołądka obok obrazu klinicznego, badań radiologicznych dużą role odgrywają badania endoskopowe i biopsyjne (pobieranie przy wziernikowaniu drobnych fragmentów błony śluzowej do badania histopatologicznego).

9.4. Choroby jelit

Omówione zostaną: zaburzenia ruchowe, zaburzenia wchłaniania, zapalenia, nowotwory.
Zaburzenia ruchowe jelit. Jest to wzmożenie (hiperkineza) lub osłabienie (hipokineza) czynności ruchowych.
Wzmożenie czynności mchowej powstaje pod wpływem czynników mechanicznych (ciężko strawne pożywienie), termicznych (zimne napoje), psychicznych (strach), hormonalnych (tyroksyna). Najczęstszą przyczyną jest zapalenie błony śluzowej, które drażni zakończenia czuciowe nerwu błędnego, co powoduje odruchowe pobudzenie ruchów perystaltycznych jelit. Przy wzmożeniu ruchów perystaltycznych jelita cienkiego wchłanianie jest upośledzone.
W jelicie grubym treść pokarmowa nie ulega zagęszczeniu. Wypróżnienia stają się częste i płynne, co nazywamy biegunkami, które powodują odwodnienie organizmu i utratę elektrolitów (np. potasu). Biegunka jest objawem chorobowym. Powodować ją mogą zakażenia bakteryjne, wirusowe lub pasożytnicze, zakażenia pokarmowe, działanie czynników toksycznych (zatrucia solami metali, grzybami, niektórymi lekami), uczulenie na niektóre pokarmy (jaja, jagody), stany emocjonalne, nadczynność tarczycy, nerwice. Najczęściej spotykane są zatrucia pokarmowe i zakażenia bakteryjne.
Osłabienie czynności ruchowej może być spowodowane papkowatym pożywieniem lub obniżeniem wrażliwości jelit na bodźce, (ciężkie choroby zakaźne, po zabiegach chirurgicznych w jamie brzusznej). Brak ruchu i długie stosowanie środków przeczyszczających powodują osłabienie ruchów perystaltycznych, treść pokarmowa przebywa dłużej w jelitach, a wskutek lepszego wchłaniania wody zagęszcza się. co prowadzi do zaparcia. Zaleganie treści w jelicie sprzyja rozwojowi drobnoustrojów. Wzmagają się procesy gnilne, co prowadzi do samozatrucia jelitowego, powodującego złe samopoczucie, bóle głowy, brak apetytu. Gromadzące się gazy powodują wzdęcia brzucha (bębnica).

Niedrożność jelit.
Niedrożność przewodu pokarmowego może być czynnościowa lub mechaniczna. Jest to ostra choroba jamy brzusznej, która polega na zahamowaniu przechodzenia treści jelitowej.
W niedrożności czynnościowej, która występuje w porażeniach jelit, np. w zapaleniu otrzewnej, urazach brzucha, brak jest ruchu jelit przemieszcza¬jącego treść pokarmową.
Niedrożność mechaniczna może być spowodowana: zatkaniem światła jelita kamieniami kałowymi, kłębem glist, tkankami nowotworowymi, skręceniem się jelit na krezce, silnym uciśnięciem pętli jelita we wrotach przepukliny.
Następstwa niedrożności są bardzo poważne. Powyżej niedrożności występuje wzmożenie perystaltyki dla pokonania przeszkody. W wyniku ruchów antyperystaltycznych dochodzi do wymiotów kałowych. Po pewnym czasie następuje zwolnienie ruchów, jelita ulegają rozdęciu przez gromadzące się gazy. Ściany jelit uciśnięte w miejscu niedrożności, z odciętym dopływem krwi, ulegają martwicy, dochodzi do wstrząsu i zapalenia otrzewnej. Niedrożność jelit należy do ciężkich chorób, bez odpowiedniego leczenia (operacyjnego) może ona doprowadzić do śmierci w ciągu kilkunastu godzin.
Zaburzenia wchłaniania jelitowego. Jelito cienkie, dzięki odpowiedniej budowie, przystosowane jest do procesu trawienia i wchłaniania składników pokarmowych. Zaburzenie wchłaniania w jelicie obejmuje wszystkie zasadnicze składniki pokarmowe i powoduje objawy zespołu złego wchłaniania. Przyczyną złego wchłaniania może być:
- upośledzenie trawienia na skutek zmian chorobowych trzustki, wątroby, dróg żółciowych, po resekcji żołądka oraz zaburzeń w wydzielaniu enzymów i blokowaniu przez toksyny;
-zmniejszenie zdolności absorpcyjnej jelita spowodowanej zanikiem kosmków jelitowych, zaburzeniami czynności ruchowej, w przebiegu procesów zapalnych;
- zaburzenia transportu wchłoniętych substancji na skutek niewydolności krążenia lub niedokrwienia jelit.

Choroba trzewna (celiakia)
powoduje zmiany w jelicie cienkim i upośledzenie wchłaniania. Przyczyną choroby jest uczulenie organizmu na gluten i gliadynę - białka znajdujące się w mące żytniej, pszennej, jęczmiennej. W jej przebiegu, w wyniku toksycznego działania gliadyny. następuje spłaszczenie kosmków jelitowych, uszkodzenie i zanik mikrokosmków. Wyleczenie zależy od zastosowania diety bezglutenowej, która znosi objawy zaburzenia wchłaniania i powoduje cofnięcie się zmian w błonie śluzowej jelita.
Zapalenia jelit. Jelita są stale narażone na działanie czynników zapalnotwórczych. Zapalenie nieżytowe jelita powstaje w wyniku zatrucia pokarmem zawierającym gronkowce i inne chorobotwórcze bakterie. Zatrucie pokarmowe występuje nagle i w krótkim czasie po spożyciu pokarmów zawierających bakterie chorobotwórcze lub wytwarzane przez nie jady.

Najczęstszą przyczyną zakaźnych zatruć pokarmowych są pałeczki z rodzaju Salmonela.
Są one szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Rezerwuarem zarazków są zwierzęta (krowy, świnie, kury, psy, koty, myszy, szczury). Każdy produkt spożywczy pochodzenia zwierzęcego może być źródłem zakażenia człowieka (mięso, jaja. mleko)- Do zakażenia produktów może dojść także przez zanieczyszczenie ich odchodami myszy i szczurów. Bierną rolę w przenoszeniu zarazków mogą odgrywać muchy. Szczególnie łatwo mnożą się zarazki w produktach rozdrobnionych (mielone mięso, sałatki, majonezy, kremy , lody). Okres wylęgania wynosi 12 - 36 godzin. Głównym objawem jest biegunka (bardzo intensywna), częste stolce (do 15 razy na dobę), rozlane, tępe bóle brzucha, czasem nudności i wymioty, bóle głowy, dreszcze i gorączka.

Niebezpieczna postacią zatrucia pokarmowego jest zatrucie wywołane pałeczką jadu kiełbasianego;
w jego przebiegu dochodzi do ciężkiej toksemii z objawami uszkodzenia układu nerwowego.Nawet banalne zapalenie jelit jest bardzo groźne u niemowląt, u których wymioty i biegunki szybko prowadzą do odwodnienia zagrażającego życiu.
Zapalenie wyrostka robaczkowego. Jest wywołane przez bakterie wnikające od strony światła do jego ściany i może wystąpić jako nieżytowe, ropne lub zgorzelinowe. W przebiegu zapalenia może nastąpić przebicie ściany i zapalenie otrzewnej. Ostra postać zapalenia powoduje silne bóle brzucha, nudności, wymioty, gorączkę, obronę mięśniową przy badaniu. Występowanie tych objawów jest wskazaniem do operacyjnego usunięcia wyrostka. Rzadziej zapalenie wyrostka przybiera postać przewlekła, w której dochodzi do włóknienia ściany i zarośnięcia światła.
Z zapaleń bakteryjnych jelit o ciężkim przebiegu należy wymienić: dur brzuszny, czerwonkę i gruźlicę jelit.

Dur brzuszny
jest ciężką chorobą ogólną (zakaźną), z wysoką gorączką, utratą świadomości i zmianami w wielu narządach. Zasadnicze zmiany dotyczą jelit, w których tworzą się owrzodzenia - niebezpieczne ze względu na możliwość krwotoku lub perforacji i zapalenia otrzewnej. Owrzodzenia goją się przez tworzenie delikatnych blizn, nie zwężających światła jelita. Istotnym problemem jest nosicielstwo wśród ludzi, którzy przebyli tę chorobę i są pozornie zdrowi, ale wydalają pałeczki duru z kałem. W związku z tym zachodzi konieczność badania kału u osób pracujących przy sporządzaniu posiłków i w służbie zdrowia.

Czerwonka
pojawiająca się w naszym kraju jest wywołana przez bakterie, w odróżnieniu od czerwonki pełzakowatej krajów tropikalnych. W przebiegu czerwonki występuje rozlane zapalenie jelita grubego, prowadzące do powstania łatwo krwawiących owrzodzeń. Początkowo pojawia się obrzmienie błony śluzowej, z wysiękiem włóknikowym, potem powstają strupy a po ich oderwaniu wytwarzają się owrzodzenia.
Owrzodzenia goją się przez powstawanie blizn, które zwężają i zniekształcają jelito. Czerwonka charakteryzuje się uporczywymi biegunkami obfitującymi w śluzowo krwawą wydzielinę. Następstwem biegunek jest odwodnienie organizmu i związane z tym zaburzenia krążenia.

Gruźlica jelit.
Może być pierwotna, np. przy zakażeniu mlekiem chorych krów lub jako gruźlica uogólniona (krwiopochodna). Proces zapalny umiejscawia się przede wszystkim w węzłach chłonnych krezkowych. Po okresie zapalenia włóknikowego następuje serowacenie, po czym tworzą się owrzodzenia i blizny. Choroba przebiega przewlekle i prowadzi do wyniszczenia.

Nowotwory jelit.
Stosunkowo częstym nowotworem jelit jest rak, który występuje w jelicie grubym (w odbytnicy) i powoduje krwawienia, zwężenia jelita, naprzemienne zaparcia i biegunki. Poza charakterystycznymi objawami nowotworu złośliwego (zatrucie, wyniszczenie) rak jelita powoduje zwężenie lub zatkanie światła, co prowadzi do niedrożności. Rak jelita grubego daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, do wątroby, płuc, kości (6,7).


9.5. Zapalenie otrzewnej

Jama brzuszna jest pokryta od wewnątrz cienką, gładką i lśniącą warstwą błony surowiczej, zwaną otrzewną. Jest ona wewnętrzną warstwą powłoki brzusznej (otrzewna ścienna) oraz pokrywa częściowo lub całkowicie narządy leżące w jamie brzusznej (otrzewna trzewna). Odpowiednia budowa otrzewnej zapewnia zdolność do wydzielania i wchłaniania, tworzenia i niszczenia włóknika, ograniczenia ogniska zakażenia, niszczenia drobnoustrojów. Właściwości otrzewnej zależą od rozległej powierzchni i silnej odczynowości na podrażnienia chemiczne, cieplne i mechaniczne.
Zdrowa otrzewna wydziela w ciągu doby, ok. 20 ml płynu wodno-surowiczego, który zawiera elementy komórkowe, głównie limfocyty i histiocyty. Bardzo mała liczba granulocytów obojętnochłonnych zwiększa się w zakażeniu otrzewnej. Płyn otrzewnowy ułatwia przemieszczanie się narządów jamy brzusznej bez większego tarcia.
Pod wpływem podrażnienia komórki nabłonka otrzewnej wytwarzają duże ilości histaminy i serotoniny, które powodują rozszerzenie naczyń włosowatych w ścianie otrzewnej, wzmożony przepływ krwi, przenikanie osocza do przestrzeni zewnątrznaczyniowej. Powoduje to obrzęk nabłonka i powstawanie wysięku. Ponieważ otrzewna jest bardzo dobrze unaczyniona, po każdym podrażnieniu gromadzi się on bardzo szybko.
Z wysiękiem przedostają się do otrzewnej humoralne i komórkowe czynniki zwalczające zakażenie bakteryjne, duże ilości białka (fibrynogenu) i enzymy tkankowe. Uwolniona z komórek otrzewnej tromboplastyna tkankowa zapoczątkowuje powstawanie fibryny (włóknika). Zdrowa otrzewna posiada mechanizmy, które zapobiegają powstawaniu fibrynogenu. W komórkach nabłonka znajduje sie plazminogen, który przechodzi w plazminę rozpuszczająca małe ilości włóknika. Włóknik powstający stale w otrzewnej lub pod wpływem nieznacznych odczynów zapalnych ulega rozpuszczaniu, co zapobiega powstawaniu zrostów.
Ważną właściwością otrzewnej jest możliwość zmian w ułożeniu i ruchomość narządów jamy brzusznej. Plastyczności otrzewnej sprzyjają liczne fałdy, zachyłki i kieszenie, gdzie gromadzi się wysięk, który ulega ograniczeniu i wchłonięciu. Łączy się z tym zdolność otrzewnej do tworzenia zlepów i zrostów. Układ fibrynolityczny otrzewnej może ulec uszkodzeniu wskutek urazu, zapalenia czy operacji brzusznej, co powoduje odkładanie się złogów włóknika. W późniejszym okresie wnikają do nich fibroblasty i powstają zrosty. Tworzenie włóknika było zawsze uważane za jeden z ważnych mechanizmów obronnych otrzewnej. Włóknik powoduje sklejanie narządów jamy brzusznej a powstające zrosty izolują źródło zakażenia. Blokuje to układ chłonny i uniemożliwia wydostawanie się toksycznego wysięku z otrzewnej.

Działanie włóknika jest korzystne tylko na początku choroby, gdy przyczynia się do ograniczenia ogniska zakażenia. Może być niepożądane w późniejszym okresie zapalenia, ponieważ przeszkadza w działaniu sił obronnych organizmu i antybiotyków. Gdy duża liczba bakterii zostanie uwięziona w złogach włóknika, powstać mogą ropnie wewnątrzbrzuszne.
Otrzewna ma właściwości błony półprzepuszczalnej. Ważną czynnością otrzewnej jest wchłanianie. Dzięki obfitej sieci naczyń krwionośnych i chłonnych wchłanianie odbywa się głównie w otrzewnej przepony i górnych odcinków jamy brzusznej. Ruchy oddechowe działają jak pompa przemieszczająca chłonkę.
W zapaleniu otrzewnej wchłanianie ulega znacznemu zwiększeniu. Zdolność wchłaniania uważamy za mechanizm obronny. Dzięki niemu następuje wchłanianie bakterii do dróg chłonnych i hamowanie ich mnożenia się i wytwarzania jadów. W przypadku stałego dopływu dużej liczby drobnoustrojów i upośledzonej odporności chorego, otrzewna staje się miejscem ich kolonizacji, a wchłanianie procesem bardzo niebezpiecznym dla chorego.

Zapalenie otrzewnej może być bakteryjne i niebakteryjne.

Najczęściej występuje zakażenie bakteryjne spowodowane przedostaniem się do otrzewnej drobnoustrojów chorobotwórczych. Zakażenie otrzewnej ma przeważnie charakter wtórny i powstaje w wyniku przedziurawienia narządów jamistych, przenikania bakterii przez zmienioną ścianę przewodu pokarmowego lub powikłań pooperacyjnych. Znacznie rzadziej występuje pierwotne zakażenie otrzewnej, w którym bakterie przedostają się drogą krwionośną lub chłonną z innych, odległych ognisk zapalnych.

Zapalenie niebakteryjne (jałowe)
jest spowodowane przez wysięk lub przesięk, który gromadzi się w otrzewnej i powoduje jej podrażnienie. Czynniki mechaniczne, takie jak: blok wątroby i ciężka niewydolność serca utrudniają przepływ krwi, powodują wzrost ciśnienia i zwiększają przepuszczalność ścian naczyń jamy brzusznej.
Wysięk może być również następstwem chemiczno-toksycznego podrażnienia otrzewnej przez treść pokarmową, żółć, sok jelitowy, mocz. Może on powstać również w zaburzeniu równowagi kwasowo-zasadowej. W zależności od rodzaju wysięku odróżnia się zapalenie otrzewnej: surowicze, włóknikowate, ropne, gnilne, kałowe.
Zapalenie otrzewnej obejmuje zespół objawów chorobowych o różnej etiologii, występujących najczęściej wtórnie w przebiegu ostrych chorób jamy brzusznej, przebiegających z zakażeniem i zatruciem organizmu oraz powodującym zmiany miejscowe i ogólne w narządach wewnętrznych. Zapalenie otrzewnej można więc określić jako objaw lub powikłanie ostrych chorób jamy brzusznej.
Źródło zakażenia powoduje miejscowe zapalenie zwalczane przez mechanizmy obronne. Przejście zakażenia poza barierę obronną powoduje zapalenie rozlane. Zapalenie otrzewnej powoduje zawsze odczyn ze strony jelit, występuje ból brzucha, obrona mięśniowa. W późniejszym okresie występuje czynnościowa (porażenna) niedrożność przewodu pokarmowego. Następuje zniesienie przemieszczania się treści pokarmowej i upośledzenie wchłaniania. Proces chorobowy nie ogranicza się do jamy brzusznej.
Ogólne objawy zapalenia otrzewnej zależą od przyczyny zakażenia, rodzaju i dróg szerzenia się oraz od rozległości zmian miejscowych i okresu choroby.
W miarę postępu zakażenia otrzewnej gromadzi się coraz więcej bakterii i ich toksyn, produktów rozpadu tkanek. Zostają one w dużych ilościach wchłonięte przez naczynia chłonne i krwionośne. W ten sposób miejscowy odczyn zapalny przekształca się w ciężką chorobę całego organizmu.
W ciężkim zapaleniu otrzewnej grozi zawsze wystąpienie wstrząsu.
Jest on spowodowany utratą płynów i zmniejszeniem się objętości krwi krążącej oraz zatruciem toksynami. Wstrząs występuje u 50% chorych i jest najczęstszą przyczyną śmierci.
Zmiany w otrzewnej wyzwalają kolejne swoiste patomechanizmy i wciągają coraz bardziej inne układy i narządy. Szybko dochodzi do upośledzenia czynności takich narządów, jak: serce, płuca, wątroba i nerki. Zmiany te na początku choroby mają charakter czynnościowy i ustępują po zwalczeniu zakażenia. W późniejszym okresie następuje uszkodzenie struktury narządów. Często jest to niewydolność wielonarządowa, która powstaje na skutek wstrząsu, niedokrwienia, niedotlenienia i zaburzenia metabolizmu.
W reakcji łańcuchowej potęgujących się zjawisk wyróżniamy następujące po sobie; zmiany miejscowe, niedrożność porażenna jelit, zaburzenia metabolizmu, wstrząs, niewydolność wielonarządowa (2).

9.6. Choroby pasożytnicze przewodu pokarmowego

Pasożytami przewodu pokarmowego są robaki i pierwotniaki. Do chorób powodowanych przez robaki zaliczamy: tasiemczycę, glistnicę, owsicę, włośnicę i fascjolozę.

Tasiemczyca.
Najczęściej pasożytują u człowieka tasiemce: nieuzbrojony, uzbrojony, karłowaty, bąblowcowy oraz bruzdogłowiec szeroki. Z wyjątkiem tasiemca karłowatego, wszystkie muszą mieć żywicieli pośrednich (krowy, świnie, psy, ryby).

Tasiemiec nieuzbrojony
jest jednym z najdłuższych pasożytów człowieka, osiąga długość od 4 do 10 metrów. Człowiek zaraża się spożywając surowe lub nie dogotowane mięso wolowe zawierające wągry z żywymi larwami. W przewodzie pokarmowym człowieka larwy tracą otoczki, przyczepiają sie do ściany jelita, gdzie następuje rozwój tasiemca. Końcowe człony tasiemca wypełnione jajami odrywają się i są wydalane z kalem. Bydło zaraża się przez wypicie zakażonej wody lub zjedzenie jaj razem z trawą. Obecność tasiemca w przewodzie pokarmowym człowieka powoduje ogólne osłabienie, bóle brzucha, utratę apetytu, niedokrwistość. Rzadziej występuje pokrzywka i biegunka. W przypadku połknięcia przez człowieka jaj występuje on w roli żywiciela pośredniego.

Glistnica.
Zarażenie następuje przez spożycie wody, jarzyn i innych pokarmów zawierających jaja pasożyta. Glista ludzka bytuje zazwyczaj w jelicie cienkim, w którym z jajeczek wydostają się lawy. Larwa odbywa długą wędrówkę, z jelita przedostaje się do krwi i wędruje przez wątrobę, prawą połowę serca do płuc. Dalej drogami oddechowymi dostaje się do gardła a następnie przez połknięcie do jelita, w którym przekształca się w postać dojrzałą.
Szkodliwe działanie postaci dojrzałych polega na zatruwaniu organizmu żywiciela produktami przemiany materii,- co powoduje silne odczyny alergiczne. W jelicie glisty powodują jego nieżyt, niekiedy dochodzi do zatkania światła i niedrożności lub do perforacji ściany i zapalenia otrzewnej. Wskutek wniknięcia glist do dróg żółciowych powstaje żółtaczka mechaniczna, a przedostanie się do wyrostka robaczkowego jest przyczyną jego ostrego zapalenia. Glista ludzka jest szeroko rozpowszechnionym pasożytem.

Owsica.
Zakażenie następuje w wyniku spożycia pokarmów i płynów zawierających jaja owsika. W jelicie cienkim tworzą się larwy, które wędrują do kątnicy i wyrostka robaczkowego. Samice wędrują w nocy w okolicę odbytu, gdzie w fałdach skóry składają jaja. Jest to przyczyną bardzo dokuczliwego swędzenia, pojawiającego się zwykle kilka minut po zaśnięciu. Świąd powoduje drapanie się, co wywołuje stany zapalne skóry i ułatwia przenoszenie jaj przylepionych do palców i powstanie ponownego zakażenia. Rozwój owsika nie wymaga żywiciela pośredniego. Owsiki wnikają czasem do narządu rodnego, powodując jego zapalenie. Wniknięcie owsików do wyrostka robaczkowego jest przyczyna ostrego zapalenia. Owsica jest rozpowszechniona u dzieci (w żłobkach, w przedszkolach) i powoduje wzmożoną pobudliwość, utratę łaknienia, niedokrwistość. Niekiedy owsica może przebiegać bezobjawowo.

Włośnica.
Chorobę wywołuje włosień kręty. Człowiek zaraża się przez spożycie niedostatecznie długo gotowanego mięsa świni lub dzika zawierającego larwy pasożyta. W jelicie cienkim powstają postacie dojrzale. Samice rodzą larwy, które z prądem krwi lub chłonki przedostają się do narządów wewnętrznych, mięśni szkieletowych, do przepony. W otoczeniu larw tworzą się nacieki zapalne, później wokół larw tworzy się otoczka, która stopniowo wapnieje. Obecność larw prowadzi do zmian wstecznych i zapalenia mięśni. Jad włośnią może być przyczyną zapalenia mięśnia sercowego i odczynów alergicznych.

Fascjoloza.
Chorobę wywołuje motylica wątrobowa. Człowiek zaraża się, pijąc wodę lub jedząc owoce i warzywa zanieczyszczone cystami tego pasożyta. Z kałem żywiciela ostatecznego wydalane są jaja. Jeśli dostaną się one do środowiska wodnego to w nim następuje rozwój zarodkowy. Dalsze stadia rozwoju przechodzi motylica w ciele żywiciela pośredniego (owca, koza, świnia, królik). W postaci otorbionej opuszcza organizm żywiciela pośredniego i pozostaje w jego środowisku. Wtedy może być połknięta przez człowieka (żywiciela ostatecznego). W jelicie pasożyty tracą otoczki, wnikają do krwi i żyłą wrotną przedostają się do wątroby, powodując objawy przypominające wirusowe zapalenie. Jeśli larwy motylicy osiedlają się w przewodach żółciowych może wystąpić żółtaczka mechaniczna.

Choroby jelit wywołane przez pierwotniaki

Pełzakowica (czerwonka pełzakowa).
Zakażenie człowieka pełzakiem czerwonki następuje przez spożycie owoców lub innych pokarmów zawierających cysty pełzaka lub wypicie zakażonej wody. W przenoszeniu zakażenia dużą rolę odgrywają muchy. W jelicie grubym, bez objawów chorobowych, rozwijają się małe postacie pasożyta, który wydalany z kałem może zakażać otoczenie. W okresie obniżonej odporności organizmu może nastąpić przekształcenie w pasożyta chorobotwórczego.
Pasożyty wnikają w ścianę jelita, uszkadzają ściany naczyń włosowatych, co powoduje owrzodzenie błony śluzowej. Owrzodzenia bywają przyczyną krwawień. Uszkodzenie błony śluzowej sprzyja zakażeniu bakteryjnemu, co przyczynia się do powstawania ropni. Objawami czerwonki pełzakowej są: luźne stolce z domieszką krwi a czasem ropy, osłabienie i odwodnienie organizmu, powiększenie i bolesność wątroby, niedokrwistość i in. W Polsce pojawia się tylko w przypadku zarażenia w czasie pobytu w krajach tropikalnych.

Lamblioza.
Człowiek zaraża się lamblia jelitową przez spożycie pokarmów lub wody zawierającej cysty. Postać dojrzała bytuje w dwunastnicy, na kosmkach jelitowych lub w przewodach i pęcherzyku żółciowym, lamblioza prowadzi do zapalenia błony śluzowej jelit i dróg żółciowych, ułatwia zakażenie bakteriami, powoduje odczyny alergiczne. Niekiedy zakażenie lamblia może nie dawać żadnych objawów. Częstość występowania jest duża. Zwalczanie lamblii jest utrudnione ze względu na częstość ich występowania u kilku osób równocześnie, ogromną zdolność namnażania oraz dużą odporność cyst pasożyta.
W większości przypadków o rozpoznaniu choroby pasożytniczej decyduje wykrycie w kale jaj lub postaci larwalnych (10, 16).

8 Patologia - narząd oddechowy

8. NARZĄD ODDECHOWY

W chorobie narządu oddechowego, w zaburzeniu krążenia i niedokrwistości może wystąpić uczucie braku powietrza z nasileniem oddechów (duszność).
Niewydolnością oddechowa określa się stan niedostatecznego dostarczania tlenu do tkanek i odprowadzania dwutlenku węgla spowodowanego zaburzeniami oddychania zewnętrznego. Przyczyną mogą być: przeszkody w przepływie powietrza, ograniczenie ruchomości klatki piersiowej, utrudniona dyfuzja w przegrodzie pęcherzykowo-włośniczkowej, zaburzenie przepływu krwi przez płuca.

8.1. Choroby dróg oddechowych

Rozróżniamy drogi oddechowe górne (nos, gardło, krtań) oraz drogi oddechowe dolne (tchawica i oskrzela).

Niedrożność lub zwężenie przewodów nosowych może być spowodowane przez skrzywienie przegrody nosowej, obce ciało, stany zapalne, polipy i nowotwory.
Przewlekły i przerostowy nieżyt błony śluzowej nosa powoduje jej zgrubienie przypominające malinę. Przerosłe w ten sposób tylne końce małżowin nosowych mogą całkowicie wypełnić światło nozdrzy tylnych. Taka niedrożność utrudnia oddychanie i mowę. Następstwem może być przewlekłe zapalenie błony śluzowej gardła i krtani, powodujące upośledzenie drożności trąbek słuchowych.

Przewlekłe stany alergiczno-zapalne
powodować mogą rozrost podłoża łącznotkankowego w postaci uszypułowanych polipów, które powodują ograniczenie lub zniesienie drożności przewodów nosowych. Polipy włókniste zaliczamy do nowotworów niezłośliwych. W przewodach nosowych występować mogą również nowotwory złośliwe, pochodzące często z zatoki szczękowej. Występuje wówczas zastępcze oddychanie przez usta.
Ważne zadanie w obrębie gardła spełniają mięśnie podniebienia i ściany gardła, które podczas emisji głosu tworzą działający koncentrycznie, zwierający pierścień gardłowy. Zaburzenie ich czynności utrudnia oddychanie, mowę i połykanie.
Cechą charakterystyczną gardła jest bogato rozwinięty układ chłonny (adenoidalny) pod postacią grudek chłonnych i migdałków. Zdrowy układ spełnia rolę obronna. Przerost i zmiany chorobowe migdałków mogą stać się ogniskiem zakażenia. Ognisko ropne w migdałku stanowi tak duże zagrożenie, że zachodzi konieczność operacyjnego usunięcia migdałka.
Podrażnienie błony śluzowej dróg oddechowych powoduje odruchy obronne (kichanie, kaszel) mające na celu usunięcie czynnika drażniącego.

Grypa
jest chorobą zakaźną, wywołaną przez wirusy. Objawia się nagłą gorączką, dreszczami, znacznym osłabieniem, stanem zapalnym dróg odde¬chowych. Występujący kaszel jest początkowo suchy, następnie wilgotny. Grypa może dawać powikłania (zakażenia wtórne) w postaci zapalenia ucha środkowego, zapalenia oskrzeli i płuc a nawet mięśnia sercowego i wsierdzia

Błonica.
Rozwija się najczęściej w migdałkach podniebiennych. Jest chorobą zakaźną. Zmiany charakteryzują się obumieraniem i odpadaniem nabłonka z wtórnym wytwarzaniem się na powierzchni błony śluzowej wysięku włóknikowego w postaci białej błony ściśle zespolonej z podłożem. Powstające w błonicy jady bakteryjne mogą doprowadzić do ciężkich porażeń mięśni gardła, krtani a także uszkodzeń mięśnia sercowego.

Angina.
Jest chorobą ściany gardła, charakteryzuje się zmianami w mig¬dałkach podniebiennych lub w całym pierścieniu gardłowym. Angina ropna jest wywołana przez paciorkowce hemolizujące. Na rozpoznanie anginy składają się: wygląd gardła i badanie bakteriologiczne. Choroba zaczyna się wysoką gorączką, utrudnionym połykaniem, uczuciem ogólnego rozbicia (bóle mięśni i stawów), czasem występują wymioty. Migdałki oraz otaczająca błona śluzowa i łuki podniebienne są silnie przekrwione i rozpulchnione. Na migdałkach w większości przypadków stwierdza się włóknikowo-ropny wysięk. Węzły chłonne podżuchwowe są obrzmiałe i bolesne.
Angina może być powodem ciężkich powikłań ze strony różnych narządów powstawanie ropni okołomigdałkowych, zapalenie ucha środkowego, uszkodzenie serca, kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna.
Zwężenie światła krtani i tchawicy może wystąpić w następstwie błonicy, obrzęku, urazów, oparzeń, nowotworów. Silny skurcz głośni może powstać wskutek działania środków drażniących (chlor, amoniak). W następstwie niedrożności krtani i tchawicy następuje śmierć przez uduszenie.

Dychawica oskrzelowa (astma).
Jest chorobą alergiczną, objawiającą się napadem duszności, spowodowanym nagromadzeniem się we krwi i tkankach mediatorów reakcji alergicznej (histamina, kininy). Ciała te wywołują skurcz oskrzeli, obrzęk i przekrwienie błony śluzowej, zwiększone wydzielanie śluzu. Następstwem zwężenia oskrzeli jest charakterystyczna duszność wydechowa. Przy wdechu powietrze dostaje się w niewielkich ilościach do pęcherzyków płucnych dzięki dużej sile mięśni wdechowych. Przy wydechu wydalana zostaje tylko część powietrza (wydech jest związany ze słabym działaniem mięśni). Nadciśnienie powietrza w pęcherzykach płucnych w czasie wydechu przy skurczu oskrzeli sprawia, że po dłuższym okresie choroby następuje rozedma płuc i zmiany ścian pęcherzyków (pękanie), co prowadzi do niewydolności oddechowej. Zapobieganie polega na ustaleniu alergenów i stosowaniu środków obniżających odczynowość organizmu. Powietrze morskie jest ubogie w alergeny, dlatego dobre wyniki daje leczenie sanatoryjne na wybrzeżu i podróże morskie.
Rozszerzenie światła oskrzeli występuje u ludzi starych wskutek zużycia się włókien sprężystych w ścianach oskrzeli i długotrwałych procesów zapalnych. W rozszerzeniach zalega wydzielina śluzowa i drobnoustroje, co powoduje przewlekłe śluzowo-ropne nieżyty oskrzeli.

Ostry i przewlekły nieżyt oskrzeli.
Zapaleniem oskrzeli nazywamy zmiany błony śluzowej wyścielającej oskrzela, z objawami jak w nieżycie nosa czy gardła (obrzmienie, przekrwienie, nadmierna lub zbyt skąpa wydzielina). Przyczyną mogą być zakażenia wirusowe lub bakteryjne, czynniki drażniące (pary chemiczne, dymy, pyły, palenie papierosów), pasożyty. Choroba może mieć przebieg ostry lub przewlekły.
Ostry nieżt oskrzeli jest najczęściej bardziej zaawansowaną postacią przeziębienia, w którym do nieżytu nosa, gardła i krtani dołącza się i dominuje zapalenie tchawicy i oskrzeli. Zapalenie tchawicy i oskrzeli powoduje złe samopoczucie, pieczenie i drapanie za mostkiem. Pojawia się suchy kaszel i umiarkowana gorączka. Po paru dniach wydzielina staje się coraz obfitsza i bardziej płynna (odruch kaszlu umożliwia wydalanie). W przypadku, kiedy dołącza się zakażenie bakteryjne, wydzielina staje się śluzowo-ropna. Zapalenie oskrzeli może przejść w odoskrzelowe zapalenie płuc.
Przewlekły nieżyt oskrzeli rozwija się jako ciąg dalszy nawracających ostrych stanów zapalnych oskrzeli. Czynnikami usposabiającymi są: przemys¬łowe zanieczyszczenia powietrza, palenie tytoniu. Często przewlekły nieżyt oskrzeli stanowi powikłanie dychawicy oskrzelowej. Choroba ulega okreso¬wemu zaostrzeniu (jesień, zima). Zmieniona zapalnic błona śluzowa osk¬rzeli jest obrzęknięta, wydzielina śluzowa zalega w oskrzelach, zmniejsza się drożność, dochodzi do rozedmy płuc, przewlekłej duszności i niewydolności oddechowej. Zmiany metaplastyczne oraz dysplazja nabłonka oskrzelo¬wego sprzyjają rozwojowi raka.

8.2. Choroby płuc

Spośród chorób płuc wymienić trzeba: rozedmę, zapalenie płuc i opłucnej, pylicę, odmę, niedodmę.

Rozedma płuc.
Jest to powiększenie się płuca w wyniku rozciągnięcia go przez zalegające w pęcherzykach powietrze. Zaleganiu powietrza towarzyszą zmiany morfologiczne przegród międzypęcherzykowych i naczyń włosowatych, utrudniające przepływ krwi przez płuca. Długotrwała rozedma doprowadza do niewydolności oddechowej i krążeniowej.
Zanik włókien sprężystych zmniejsza sprężystość płuca i utrudnia wydech, co prowadzi do zalegania w pęcherzykach powietrza i upośledza wymianę gazów. Pękanie przegród międzypęcherzykowych i tworzenie pęcherzy rozedmowych prowadzi do niewydolności oddechowej i duszności.
Zanik naczyń włosowatych przegród powoduje wzrost ciśnienia w krążeniu płucnym, co obciąża prawą komorę serca. Dochodzi do przerostu mięśnia prawej komory, kompensującego konieczność dodatkowego wysiłku. Rozwijają się zmiany wsteczne, czynność serca pogarsza się, występują objawy niewydolności prawokomorowej - zespół serca płucnego (6, 16).

Zapalenie płuc.
Jest wywoływane przez bakterie, wirusy, grzyby, pierwotniaki. Czynnik zapalny może dostać się do płuc drogą powietrzną, krwionośną i chłonną, wreszcie przez ciągłość z jamy opłucnej. Zakażenie drogą oddechową prowadzi przeważnie do zapalenia płuc śródpęcherzykowego, w którym następuje gromadzenie się wysięku w pęcherzykach. Zakażenie pozostałymi drogami prowadzi przeważnie do zapalenia płuc śródmiąższowego, w którym zmiany zapalne umiejscawiają się w przegrodach międzypęcherzykowych. Ze względu na przebieg rozróżnia się zapalenie płuc ostre i przewlekłe.
W zapaleniu śródpecherzykowym
wyróżniamy dwie postacie - zapalenie płatowe i odoskrzelowe.
W zapaleniu płatowym proces zapalny obejmuje cały płat płuca i przylegająca do niego opłucną. Kolejne okresy zapalenia przebiegają jednocześ¬nie we wszystkich pęcherzykach.
Początkowo dochodzi do przekrwienia, w świetle pęcherzyków pojawia się wysięk surowiczy (okres nawału).
W drugim okresie zapalenia w wysięku dominują krwinki czerwone, zwiększa sie ilość włóknika i krwinek białych. Miąższ płuca objęty zapale¬niem zwiększa swoją spoistość (zwątrobienie czerwone).
W trzecim okresie zapalenia krwinki czerwone ulegają hemolizie, w wysięku przeważa włóknik i granulocyty. Zajęty płat jest bezpowietrzny i spo¬isty (zwątrobienie szare).
Okres czwarty to rozejście się zapalenia. Wysięk rozpuszcza się przy udziale enzymów proteolitycznych granulocytów. Jego resztki zostają czꜬciowo wchłonięte do krwi a częściowo odkrztuszone.

Zapalenie odoskrzelowe płuc
jest to zazwyczaj wieloogniskowy proces zapalny, do którego dochodzi w wyniku przenikania drobnoustrojów od strony oskrzeli. Jest ostrym zapaleniem wysiękowym. Dotyczy poszczególnych płacików płuc, zwykle w pobliżu drobnych oskrzeli. Jest powikłaniem zapalenia śluzowo-ropnego oskrzeli. U dzieci przyczyną zapalenia może być zachłyśnięcie się treścią pokarmową (zapalenie zachłystowe).

W zapaleniu śródpecherzykowym płuc
zniszczeniu ulega jedynie nabłonek a zachowane są przegrody międzypęcherzykowe. Płuca wracają do stanu prawidłowego.
Zapalenie śródmiąższowe płuc jest najczęściej wywołane przez wirusy, np. odry. Rozpoczyna się przesiękiem w przegrodach międzypęcherzykowych, któremu towarzyszy gromadzenie się makrofagów. Występują nacieki zapalne z limfocytów i komórek plazmatycznych. Przewlekłe zapalenie śródmiąższowe może doprowadzić do rozległego zwłóknienia płuc. Choroba postępuje powoli, chory umiera wśród narastającej niewydolności oddechowej.

Pylica płuc.
Jest chorobą zawodową. Charakteryzuje się śródmiąższowym, rozlanym lub guzowatym rozrostem tkanki włóknistej na skutek przewlekłego drażniącego działania pyłów (węglowego, krzemowego i in.). Dostające się do pęcherzyków cząsteczki pyłów są pochłaniane przez makro fagi. Wypełnione pyłem fagocyty są wydalane. Cząsteczki wnikające w ściany są wydalane z chłonką. O rozwoju pylicy decyduje stężenie cząsteczek, które dochodzą do pęcherzyków i okres działania. Duże stężenie i długi okres działania prowadzi do odkładania się pyłów w tkance łącznej.
W przebiegu pylicy następuje proces włóknienia i niszczenia miąższu płuca. Rozrastająca się w przegrodach międzypęcherzykowych tkanka włóknista ogranicza możliwość wymiany gazowej. Prowadzi to do niewydolności oddechowej i krążeniowej, usposabia do gruźlicy płuc.

Zapalenie opłucnej.
Jest zwykle sprawą wtórną jako powikłanie zapale¬nia płuc, gruźlicy, nowotworów. Odróżniamy zapalenie opłucnej suche i wysiękowe.
Zapalenie suche (włóknikowe) występuje zwykle w zapaleniu płatowym płuc. Złogi skrzepłego włóknika pokrywają powierzchnię opłucnej w posta¬ci błon. Mogą one ulegać rozpuszczeniu i wessaniu lub organizacji, co pro¬wadzi do powstania zrostów lub zlepów, upośledzających ruchy płuca.
Zapalenie wysiękowe jest zapaleniem surowiczym, rzadziej ropnym. Występuje na tle gruźliczym, wysięk uciska na płuco, ograniczając jego rozprężanie, co może wywołać uczucie duszności. Wysięk wchłania się zwykle całkowicie, pozostawiając często zrosty opłucnej płucnej z opłucną ścienną.

Odma opłucnowa.
Polega na dostaniu się powietrza do jamy opłucnej. Obecność powietrza w jamie opłucnej ogranicza możliwości rozprężania się płuca w czasie wdechu. Powietrze może dostać się do jamy opłucnej przez ścianę klatki piersiowej (zranienia) lub od strony pęcherzyków płucnych po rozerwaniu opłucnej płucnej.
Odma otwarta (zewnętrzna) posiada stałe połączenie jamy opłucnej z powietrzem atmosferycznym. W czasie wdechu powietrze wchodzi do j¬my opłucnej a podczas wydechu zostaje z niej wyciśnięte. Płuco z odmą otwartą nie bierze udziału w oddychaniu.

Odma zamknięta (wewnętrzna)
polega na zmniejszeniu ujemnego ciśnienia w jamie opłucnej przez przedostanie się do niej pewnej ilości powietrza. Płuco z odmą zamkniętą gorzej się rozpręża. Powietrze ulega stopniowo wchłonięciu.

Odma wentylowa (zastawkowa)
powoduje wejście powietrza przy wdechu, a przy wydechu otwór zamyka się. W jamie opłucnej gromadzi się coraz więcej powietrza, które uciska na płuco, przesuwając je coraz bardziej wraz ze śródpiersiem w stronę drugiego płuca.

Niedodma.
Powstaje, kiedy dochodzi do zamknięcia oskrzela. Powietrze ulega resorpcji w odcinku płuca położonym obwodowo od zamkniętego oskrzela i pęcherzyki zapadają się. Odpowiednio do wielkości niedodmowej tkanki płucnej zmniejsza się pojemność płuc i zdolność dyfuzyjna. Z powodu wyłączenia części powierzchni oddechowej płuca z procesu wymiany gazowej powstaje duszność i sinica. Pozostałe części płuc ulegają rozedmie zastępczej dla umożliwienia wymiany gazowej.
Niedodma jest zjawiskiem fizjologicznym w płucach płodu, które po urodzeniu zostają wypełnione powietrzem. Prawidłową czynność pęcherzyków płucnych zapewnia wyścielająca wewnętrzna, powierzchnię błona szklista (czynnik powierzchniowy płuc), która w czasie wdechu zapobiega rozerwaniu ściany pęcherzyka a w czasie wydechu zapobiega zapadaniu się ścian (4, 6, 10, 18).

8.3. Nowotwory oskrzeli i płuc

W płucach mogą rozwijać się nowotwory pierwotne i przerzutowe. Najczęstszym nowotworem jest rak oskrzeli, który dotyczy również płuca. Jego występowanie wiąże się z paleniem tytoniu i zanieczyszczeniami środowiska przez dymy przemysłowe, spaliny, środki ochrony roślin i in. Zwalczanie nałogu palenia tytoniu staje się ważnym problemem społecznym, gdyż śmiertelność z powodu raka płuc jest olbrzymia.

Raki oskrzeli zostały podzielone w zależności od ich budowy histologicznej. Rozróżnia się trzy grupy raka: płaskonabłonkowe, gruczołowe i anaplastyczne (nie zróżnicowane).

Rak płaskonabłonkowy.
Jego wystąpienie czasami poprzedza przewlekłe zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, sprzyjające powstawaniu metaplazji, często spotykanej u palaczy. Znacznie częściej pojawia się u mężczyzn. Rośnie stosunkowo wolno w postaci guzowatego nacieku zwężającego światło oskrzela i prowadzi do niedodmy płuca. Zmiany nowotworowe rozległe naciekają miąższ płuca. Objawy to duszność, kaszel, krwioplucie, bóle w klatce piersiowej, zapalenie odoskrzelowe płuc w ognisku niedodmy. Przerzuty szerzą się głównie drogą naczyń chłonnych, czasem do drugiego płuca.

Rak gruczołowy
powstaje zwykle w oskrzelu segmentowym, częściej pojawia się u kobiet. Daje dość szybko przerzuty drogą krwi do narządów odległych (kości, mózg, wątroba, nerki). Guzy przerzutowe często są większe od ogniska pierwotnego w płucach.
Rak anaplastyczny powstaje w oskrzelu głównym lub płatowym, rośnie bardzo szybko, tworząc z zajętymi przez przerzuty węzłami chłonnymi wnęki duży guz przywnękowy. Szybko daje przerzuty odległe droga krwi.
W płucach dość często widuje się przerzuty nowotworów złośliwych z innych narządów. Przerzuty drogą naczyń krwionośnych są najczęstsze (4).

Patoligia - 7. Układ krążenia

7. UKŁAD KRĄŻENIA

Głównymi elementami układu krążenia są: krew, serce, układ naczynio¬wy i chłonny.

7.1. Choroby krwi
Zmiany patologiczne we krwi dotyczą obydwu jej składników: osocza i elementów upostaciowanych.
Patologia osocza. Ogólna objętość krwi w organizmie wynosi ok. 5 1 i nie ulega większym zmianom. Zmiany ogólnej objętości krwi wpływają na zaburzenie jej czynności. Zmniejszenie się ogólnej objętości krwi w pełnym jej składzie występuje po krwotoku. Zmniejszenie się objętości osocza przy prawidłowej liczbie krwinek może być następstwem znacznej utraty wody (biegunki, wymioty). Znaczne odwodnienie (do 50%) powoduje zaburzenie przemiany materii i samozatrucie organizmu. Zwiększenie się objętości osocza przy prawidłowej liczbie krwinek prowadzi do rozrzedzenia krwi. Stan ten występuje w chorobach nerek i wiąże się zwykle z obrzękami.
Zaburzenia ilościowe białek. Białka krwi odgrywają główną rolę w utrzymaniu ciśnienia koloidalnego (wiązanie wody w osoczu), w czynności transportowej i obronnej. Albuminy otaczają każdą krwinkę czerwoną i utrudniają ich zlepianie się (ujemne ładunki elektryczne).
Zmniejszenie ilości białek osocza występuje z powodu upośledzenia wytwarzania białek albo wskutek ich utraty w obrzękach, w chorobach nerek z białkomoczem, po krwotokach. Zwiększenie ilości białek osocza występuje po przekarmieniu mięsem oraz jako charakterystyczny objaw nowotworu z tkanki szpikowej (szpiczak mnogi).
Wzrost ilości globulin występuje przy wzmożonej produkcji przeciwciał w chorobach zakaźnych i alergicznych, powoduje to zwiększenie lepkości krwi, co wpływa na zwiększenie szybkości opadania krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego).
Zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej. Utrzymanie stałej równowagi kwasowo - zasadowej jest jednym z podstawowych warunków prawidłowej czynności narządów. Stary poziom stężenia jonów wodorowych (pH) w organizmie zapewnia zespól ochronny mechanizmów chemicznych (układy buforowe) i fizjologicznych (płuca, nerki). Zaburzenie tej równowagi powoduje przesunięcie odczynu krwi w kierunku kwaśnym (kwasica) lub zasadowym (zasadowica).
Ze względu na przyczyny powstawania wyróżniamy dwie postacie kwasicy i zasadowicy - metaboliczną i gazową.
Kwasica metaboliczna polega na gromadzeniu się we krwi nadmiaru nielotnych substancji kwaśnych i rozwija się w cukrzycy, głodzie, wstrząsie lub niewydolności nerek i wątroby.
W kwasicy gazowej następuje wzrost stężenia CO: we krwi. który powodują wszystkie zaburzenia wentylacji płuc, np. zapalenia, zwężenie dróg oddechowych, porażenie mięśni oddechowych.
Zasadowica metaboliczna powstaje z powodu nadmiernego gromadzenia się substancji zasadowych we krwi, spowodowanego długotrwałym stosowaniem środków alkalicznych (choroba wrzodowa) lub utratą dużej ilości soku żołądkowego (wymioty).
Zasadowica gazowa pojawia się w wyniku obniżenia stężenia CO: we krwi z powodu hiperwentylacji płuc spowodowanej gorączką i pobudzeniem ośrodka oddechowego.
Układy buforowe są zdolne zobojętniać zarówno nadmiar kwasu, jak i zasady, zmieniając je w związki dogodne do wydalania z organizmu przez płuca i nerki (7, 16, 17).
Następstwa niezgodności grupowej krwi. Po przetoczeniu krwi niezgodnej grupy dochodzi do hemolizy przetoczonych krwinek. W następstwie może dojść do zlepiania się pękniętych krwinek i powstawania zatorów naczyniowych. Objawy przetoczenia krwi niezgodnej grupy zaczynają się od niepokoju, duszności, szumu w głowie i prowadzą do niewydolności układu krążenia (wstrząs anafilaktyczny).

Zaburzenia krzepliwości krwi
Zatrzymanie krwawienia z naczynia krwionośnego zależy od właściwości krwi (krzepliwości i kurczliwości skrzepu) oraz od właściwości naczyń (ich kruchości i łamliwości). Zaburzenie mechanizmów biorących udział w procesie zatrzymania krwawienia może wywołać skłonność do krwawień (skaza krwotoczna) albo skłonność do powstawania zakrzepów (zakrzepica).
Skazą krwotoczną nazywamy patologiczną nadmierną skłonność do krwawień i upośledzenie krzepnięcia krwi. Skazy krwotoczne dzielimy na naczyniowe, płytkowe i osoczowe.
Skazy krwotoczne naczyniowe powstają na tle zwiększenia przepuszczalności i łamliwości naczyń krwionośnych. Drobne naczynia pękają pod wpływem nieznacznych urazów a nawet samoistnie, co prowadzi do wybroczyn, siniaków i krwiaków w różnych tkankach i narządach. Skazy naczyniowe mogą być wywołane: zakażeniami, zatruciami, awitaminozami C i P, uczuleniami oraz promieniami jonizującymi.
Skazy krwotoczne płytkowe mogą być spowodowane zmniejszeniem się liczby płytek krwi lub ich niepełną wartością. Odróżniamy małoplytkowość pierwotną i wtórną. Małopłytkowość pierwotna polega na konstytucjonalnie uwarunkowanym upośledzeniu produkcji płytek krwi w szpiku kostnym. Małopłytkowość wtórna występuje w następstwie zakażeń, zatruć, niedożywienia, chorób krwi (białaczka).
Skazy krwotoczne osoczowe spowodowane są zmniejszeniem zawartości składników biorących udział w procesie krzepnięcia krwi lub zwiększeniem zawartości inhibitorów tego procesu. Pod względem etiopatogenezy możemy wyróżnić skazy dziedziczne i nabyte. Krwawiączka (hemofilia) jest dziedziczną skazą krwotoczną sprzężoną z płcią. Występuje tylko u mężczyzn, przenoszona przez matki na synów przez chromosom X od ojca. Skazy nabyte mogą być spowodowane upośledzeniem wytwarzania protrombiny na tle hipowitaminozy K lub uszkodzenia wątroby.
Innym przykładem skazy osoczowej nabytej jest zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (koagulopatia z zużycia). Choroba polega na tworzeniu sic zakrzepów w naczyniach włosowatych różnych narządów, np. płuc, nerek, mózgu (4, 6).

Patologia krwinek czerwonych. Zmiany chorobowe w układzie krwinek czerwonych wyrażają sic przede wszystkim zmniejszeniem lub zwiększeniem się ich liczby. Zależą również od zawartości hemoglobiny a czasem substancji toksycznych.
Niedokrwistość (anemia). Zmniejszenie się liczby krwinek czerwonych lub ilości hemoglobiny poniżej normy fizjologicznej nazywa się niedokrwistością. Przyczyna niedokrwistości może być upośledzenie produkcji krwinek i hemoglobiny, wzmożony rozpad krwinek lub ich utrata w następstwie krwotoku. Konsekwencja niedokrwistości jest niedotlenienie całego organizmu. Niedokrwistość prowadzi do niedotlenienia tkanek, a w następstwie do zaburzenia przemiany materii i zwyrodnienia narządów. Najwcześniej ulega zaburzeniu czynność układu nerwowego. Występują zawroty głowy, duszność, upośledzenie pamięci, wzroku, słuchu. Poza tym dochodzi do upośledzenia czynności mięśnia sercowego, przewodu pokarmowego i in.
Ze względu na etiopatogenezę odróżniamy różne postacie niedokrwistości:
- pokrwotoczną - rozrzedzenie krwi i zmniejszenie się liczby krwinek;
- aplastyczną - wyczerpanie się szpiku kostnego i utrata jego zdolności do wytwarzania krwinek;
- z niedoboru żelaza, białek, witamin potrzebnych do wytwarzania krwinek czerwonych przez szpik kostny;
- septyczną (w chorobach zakaźnych) - uszkodzenie szpiku kostnego toksynami bakteryjnymi;
- hemolityczna - hemoliza krwinek czerwonych i przechodzenie hemoglobiny do osocza, powoduje wzrost bilirubiny we kiwi i żółtaczkę hemolityczna;
- złośliwą - zaburzenie wytwarzania i dojrzewania krwinek czerwonych w szpiku kostnym.
Erytrocytoza. Zwiększenie się liczby krwinek czerwonych w 1 mm3 krwi nazywamy erytrocytoza, która może być wyrazem odczynu wyrównawczego szpiku kostnego (erytrocytoza wtórna) lub objawem jego zmian patologicznych (erytrocytoza pierwotna).
Erytrocytoza wtórna (objawowa) jest to odczynowe zwiększanie się liczby krwinek czerwonych w 1 mm3 w następstwie pobudzenia czynności szpiku kostnego przez niedotlenienie (w wysokich górach).
Erytrocytoza pierwotna (czerwienica) jest to zaburzenie czynności szpi¬ku kostnego, polegające na patologicznym wzmożeniu produkcji krwinek czerwonych. Czerwienica powoduje wzrost lepkości krwi, co obciąża mię¬sień sercowy i sprzyja powstawaniu zakrzepicy.
Patologia krwinek białych. Zmiany chorobowe w układzie kminek białych polegają na zwiększeniu lub zmniejszeniu się ich liczby oraz na zmianach procentowych ich składu. Zwiększenie się liczby krwinek białych ponad normę fizjologiczną (7 - 8 tys.) nazywamy leukocytoza. Ze względu na przyczynę i mechanizm powstawania odróżniamy leukocytozę fizjologiczną i patologiczną.
Leukocytoza fizjologiczna występuje w czasie trawienia, w czasie wysiłku fizycznego. Polega na przemieszczaniu się krwinek białych ze śledziony i wątroby do krwi krążącej.
Leukocytoza patologiczna jest to odczyn układu krwiotwórczego na dzia¬łanie różnych czynników (np. zakażenie, produkty pasożytów).
Powstaje przy rozpadzie nowotworów i podczas wchłaniania się wysięków, a polega na przyśpieszonym rozmnażaniu się krwinek białych. Leukocytoza patologiczna jest odczynem bardzo korzystnym, bo umożliwia zwalczanie zakażenia, usunięcie rozpadłych tkanek i unieczynnienie szkodliwych produktów przemiany materii.
W odczynie leukocytarnym występuje wzrost poszczególnych rodzajów leukocytów, charakterystyczny dla różnych czynników chorobotwórczych. Zmianie ulega tylko obraz krwi, tzn. wzajemny procentowy stosunek krwinek białych bez. zmian ogólnej ich liczby (granulocytoza, limfocytoza, monocytoza).
Zmniejszenie się liczby leukocytów w 1 mm3 krwi nazywamy leukopenią, która jest wyrazem poważnego uszkodzenia narządów krwiotwórczych i ich zdolności produkcyjnej. Zmniejszenie się liczby krwinek białych upośledza w znacznym stopniu odporność organizmu. W różnych stanach chorobowych może ulec zmniejszeniu liczba poszczególnych rodzajów kminek białych (granulocytopenia, limfopenia).
Białaczka. Nowotworowa choroba układu krwiotwórczego polega na nieograniczonym i niepohamowanym rozroście atypowych niedojrzałych krwinek białych, które utraciły zdolność dalszego różnicowania się i dojrzewania .


Rozróżniamy trzy zasadnicze typy białaczek:
-szpikowa (szpikowica) dotyczącą układu granulocytów,
- limfatyczna (węzłowica) polegającą na rozroście komórek układu limfatycznego,
- monocytarną (siatkówka) polegającą na rozroście składników układu siateczkowo -śród błonkowe go.
Białaczki dzielimy także na ostre i przewlekłe.
Białaczka ostra może pojawić sic w każdym wieku, ale dość często dotyczy dzieci i osób młodych. Zaczyna się nagle, wysoką gorączką, bólami stawowymi, zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej i migdałków oraz wyraźną skazą krwotoczną w postaci sińców, wybroczyn, krwawień z błon śluzowych. Czasami na pierwszy plan wysuwają się objawy niedokrwistości: bladość powłok, osłabienie, bóle głowy. W obrazie krwi obserwuje się niedojrzale krwinki białe.
Przewlekła białaczka szpikowa dotyczy częściej ludzi w średnim wieku i starszych. Początek choroby powoduje osłabienie, skazę krwotoczna, powiększenie śledziony i wątroby. We krwi stwierdza się znaczne zwiększenie liczby krwinek białych do kilkuset tysięcy w 1 mm3. Rozproszone nacieki z komórek białaczkowych stwierdza się w nerkach, sercu, płucach. Rozrost białaczkowy obejmuje szpik kostny oraz wtórnie węzły chłonne, śledzionę i wątrobę.
Przewlekła białaczka limfocytarna zaczyna się zwykle od bolesnego, uogólnionego powiększenia się węzłów chłonnych. Powiększenie wątroby i śledziony jest mniejsze niż w białaczce szpikowej. We krwi stwierdza się zwiększenie liczby niedojrzałych komórek szeregu limfatycznego.
Białaczka monocytarna jest zwykle rzadką postacią tej choroby. W białaczce krwinki białe mają obniżoną zdolność fagocytozy, w związku z tym obniża się odporność organizmu. Wynikiem tego są zakażenia, nadżerki w błonie śluzowej oraz upośledzenie gojenia się ran. W następstwie gwałtownego rozrostu układu krwinek białych dochodzi do upośledzenia produkcji krwinek czerwonych i płytek krwi, co powoduje niedokrwistość i skazę krwotoczną. Rozpoznanie białaczki opiera się na ocenie rozmazu krwi obwodowej i szpiku kostnego oraz na badaniu histopatologicznym węzła chłonnego.


Choroby układu płytkotwórczego. Wyrażają się nieprawidłowa czynnością płytek (skazy krwotoczne), nadmierną liczbą (przewlekła białaczka szpikowa) i zmniejszoną liczbą (małopłytkowość). Małopłytkowość może być wrodzona i nabyta. Małopłytkowości nabyte spowodowane są nadmiernym niszczeniem płytek i skróceniem okresu ich życia. Występuje również ma¬łopłytkowość wtórna, polekowa, toksyczna, w przebiegu aplazji szpiku, chorób immunologicznych (4, 6, 10).
7.2 Choroby serca
Patologia serca obejmuje wady serca oraz choroby wsierdzia, mięśnia serca i osierdzia.
Wady serca. Dzielimy na wrodzone i nabyte.
Wadą wrodzona serca nazywa się nieprawidłowość jego budowy, spowodowaną zaburzeniami rozwoju w życiu płodowym (czynniki genetyczne i środowiskowe). Przyczyną mogą być urazy, zatrucia (np. alkoholem) lub zakażenia (różyczka), którym ulega matka podczas ciąży. Do najczęściej spotykanych wad wrodzonych należy nieprawidłowa budowa zastawek serca, naczyń i układu przewodzącego oraz nieprawidłowe połączenia - niezarośnięcie otworu owalnego, przewodu Botalla, otwór w przegrodzie międzykomorowej i in.
Wady nabyte powstają najczęściej na tle zapalnym, w miażdżycy, w kile a powodują niedomykalność zastawek i zwężenie ujść tętniczych lub żylnych.
Wszystkie wady utrudniają prawidłowe krążenie krwi w obrębie serca i zwiększają jego pracę. W miarę powiększania się wady lub wyczerpania sił zapasowych mięśnia sercowego dochodzi do powiększenia się komory serca i upośledzenia czynności, a w końcu do niewydolności krążenia.
Choroby z przewagą zmian we wsierdziu. Mogą dotyczyć zastawek, strun ścięgnistych i wsierdzia ściennego. Zmiany patologiczne wsierdzia prowadzą do powstawania wad zastawkowych serca, które powodują zaburzenie jednokierunkowego przepływu krwi w sercu.
Zapalenie wsierdzia (gośćcowe, posocznicowe). Możne dotyczyć zastawek, strun ścięgnistych i wsierdzia ściennego. Zapalenie wsierdzia prowadzi ostatecznie do częściowego zniszczenia zastawek lub zgrubienia i zrastania się ich płatków oraz przerwania lub zgrubienia i skrócenia strun ścięgnistych. Zejściem zapalenia wsierdzia jest wada serca w postaci niedomykalności zastawek lub zwężenia ujścia tętniczego czy żylnego, gdy przeważa zrastanie i zgrubienie płatków.
Zapalenie gośćcowe wsierdzia jest objawem miejscowym ogólnoustrojowej choroby reumatycznej. Zapalenie posocznicowe wsierdzia powstaje w przebiegu ogólnej posocznicy.
Choroby z przewagą zmian w mięśniu sercowym. Zmiany chorobowe prowadzące do uszkodzenia mięśnia sercowego objawiają się upośledzeniem sprawności skurczowej, w wyniku przeciążenia dochodzi do powiększenia wymiarów serca, po dłuższym czasie występują objawy niewydolności krążenia. Przy umiejscowieniu się procesu chorobowego w obrębie układu przewodzącego bodźce i przy zaburzeniach regulacji neurohormonalnej dochodzi do zaburzenia rytmu serca.
Przyczyny powodujące uszkodzenie mięśnia serca:
- zakażenie - toksyczne działanie jadów bakteryjnych i podwyższonej temperatury ciała;
- zatrucia - np. alkoholem, dymem tytoniowym;
- czynniki mechaniczne - wzrost oporów w krążeniu, nadmierna praca fizyczna, nadciśnienie, otyłość;
- niedokrwienie i niedotlenienie - braki wit. B i C, zmiany naczyń wieńcowych, niedokrwistość;
- nadczynność tarczycy, dystrofie nerwowo-mięśniowe, niewydolność nerek.
Procesami patologicznymi występującymi w mięśniu sercowym są zwyrodnienia, zapalenia, zaburzenia krążenia wieńcowego.
W mięśniu sercowym występują różne typy zwyrodnień, np. skrobiawica, glikogenoza, hemochromatoza (p.s. 43).
Zapalenie mięśnia sercowego może spowodować zakażenie wirusowe w błonicy, w grypie. Zapalenia bakteryjne występują w posocznicy, ropnicy, gruźlicy. Zapalenie może obejmować wyłącznie tkankę mięśniową lub też towarzyszyć zapaleniu wsierdzia. W zapaleniu mięśnia serca występują nacieki z sąsiadująca miocytolizą i obrzęk śródścienny.
Uszkodzenia mięśnia sercowego powstałe w wyniku zmian zwyrodnieniowych i zapalnych określamy jako kardiomiopatie {4, 6).
Zaburzenia krążenia wieńcowego powodują: spadek ciśnienia krwi w tętnicach wieńcowych, zwężenie światła tętnicy wieńcowej, zamkniecie światła przez zakrzep lub zator. Zaburzenia krążenia wieńcowego mogą prowadzić do dusznicy bolesnej i zawału mięśnia sercowego.
Dusznica bolesna. Jest to zespół zaburzeń, który powstaje w następstwie niedokrwienia i niedotlenienia mięśnia sercowego. Przyczyną jest najczęściej zwężenie światła tętnic wieńcowych (ze zmianami miażdżycowymi lub kiłowymi). W powstawaniu dusznicy bolesnej dużą rolę odgrywa układ nerwowy. Najczęściej chorują ludzie, których zawód wymaga intensywnego wysiłku umysłowego i przyczynia się do silnych emocji. Dusznica bolesna objawia się napadami gwałtownego bólu w okolicy serca, promieniującego do lewego ramienia, z dusznością i lękiem przed śmiercią. Powtarzające się ataki i przewlekłe niedokrwienie doprowadzają do zwyrodnienia mięśnia sercowego i jego niewydolności.
Zawał mięśnia sercowego. Jest to ognisko martwicy, będące następstwem całkowitego przerwania dopływu krwi do pewnej części mięśnia sercowego. Najczęstszą przyczyną jest miażdżyca i zakrzep tętnicy wieńcowej. Niekiedy do powstania zawału wystarczy znaczne zwężenie światła naczynia przez miażdżycę i wikłającą ją zakrzepicę oraz sztywność ścian tętnicy uniemożliwiającą rozszerzenie w momencie zwiększonego zapotrzebowania serca na tlen.
Objawy zawału przypominają objawy dusznicy bolesnej. Zawał serca dotyczy zwykle ściany komory lewej i może obejmować całą jej szerokość albo warstwę podwsierdziową, śródścienną i podosierdziową (ryc. 10.).


Uszkodzenie serca przez zawał i zastąpienie fragmentu mięśnia przez niepełnowartościową tkankę łączną włóknistą może doprowadzić do przewlekłej niewydolności krążenia. Najczęstsze powikłanie zawału to: wstrząs, obrzęk płuc, zaburzenia rytmu serca, tamponada serca.
Wstrząs i obrzęk płuc są następstwem ostrej niewydolności lewokomorowej serca, prowadzącej zwykle do śmierci. Jeżeli zawał obejmuje przegrodę międzykomorową, uszkadza układ przewodzący bodźce, powodując zaburzenie rytmu, np. migotanie komór. W następstwie zawału tkanka martwicza ulega uprzątaniu, gdy ziarninowanie jest zbyt wolne, w miejscu zawału tworzy się pęknięcie, przez które krew wylewa się do worka osierdziowego (tamponada serca). Zalegająca krew powoduje zatrzymanie krążenia i śmierć.
Zaburzenia rytmu i przewodzenia. W sercu istnieje wyspecjalizowany układ, w którym powstają impulsy elektryczne przewodzone do włókien mięśniowych. Wywołują one skoordynowany skurcz przedsionków i komór. Zaburzenia automatyzmu wytwarzania i przewodzenia bodźców prowadzą do powstania zaburzeń rytmu i przewodzenia. Przyspieszenie czynności serca (tachykardia) zależy od zmian czynności węzła zatokowego i od wpływu układu nerwowego. Wzrost aktywności układu współczulnego przyspiesza powstawanie bodźców w węźle zatokowym (emocje, praca fizyczna). Zwiększone napięcie układu przywspółczulnego (nerw błędny) zwalnia czynność serca (bradykardia). Zaburzenia rytmu serca mogą ujawniać się jako przyspieszenie, zwolnienie lub niemiarowość.
Zwiększenie liczby skurczów na minutę - częstoskurcz (fizjologiczny i patologiczny). Częstoskurcz ma najczęściej charakter napadowy. Częstoskurcz fizjologiczny występuje pod wpływem silnych bodźców psychicznych i fizycznych, ma zdolność wyrównawczą. Do częstoskurczu patologicznego dochodzi w sympatykotonii, nadczynności tarczycy, w zapaleniu z gorączką, w stanach ostrego niedotlenienia. Zbyt szybki rytm zmniejsza skuteczność skurczów i może doprowadzić do ostrej niewydolności krążenia.
Zmniejszenie liczby skurczów na minutę - rzadkoskurcz. Nie wpływa ujemnie na organizm do pewnych granic. Może stanowić bardziej ekonomiczny rytm pracy serca. Hamowanie aktywności węzła zatokowego pojawia się w następstwie zmian miażdżycowych, przy wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym, działaniu leków (naparstnica) i substancji toksycznych (w zatruciu grzybami, w żółtaczce, w mocznicy, w durze brzusznym). Bardzo wolna praca serca nie zapewnia dostatecznego ukrwienia narządów, np. mózgu, co powoduje omdlenia.
Niemiarowość. Polega na nierównych odstępach czasu między skurczami serca. Powstaje w związku z zakłóceniami wytwarzania impulsów lub zaburzeniami ich przewodzenia. Skurcze dodatkowe powstają na tle wzmożonej pobudliwości lub uszkodzenia mięśnia sercowego. Wiele przyczyn zaburzeń rytmu wynika ze zmian zapalnych i zwyrodnieniowych mięśnia sercowego, ze zmiany składu elektrolitów, zaburzeń ukrwienia mięśnia sercowego i innych zaburzeń ogólnoustrojowych.
Zmieniona chorobowo część mięśnia sercowego może stać się ogniskiem wytwarzania dodatkowych impulsów, które zaburzają rytm prawidłowy. W wyniku tego powstają zakłócenia rytmu przez pojedyncze lub mnogie skurcze przedwczesne aż do bezładnej czynności serca (zupełna niemia¬rowość). Rozkojarzenie czynności serca powoduje przerwanie przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Komory pracują własnym rytmem i nie mogą sie dostosować do zmiennego zapotrzebowania organizmu na krew. Zahamowanie przewodnictwa bodźców płynących z węzła zatokowego nazywa się blokiem. Może ono wystąpić na różnych poziomach układu przewodzącego (zapis ekg).
Choroby z przewagą zmian w osierdziu. Zmiany chorobowe osierdzia mogą utrudniać skurcz i rozkurcz mięśnia sercowego. Do najczęstszych procesów patologicznych osierdzia należy zapalenie wysiękowe (surowiczo-włóknikowe). Wysięk utrudnia pracę serca. W zapaleniu włóknikowym nalot ulega organizacji i tworzy zrosty między listkami osierdzia. Niekiedy wytrącają się sole wapnia i serce zostaje otoczone wapiennym pancerzem.



7.3 Choroby układu naczyniowego
Układ krążenia krwi zapewnia doprowadzenie krwi do tkanek i narządów, które zaopatruje w tlen, substancje odżywcze i in. Przepływ kiwi przez płuca, nerki i wątrobę umożliwia usuwanie z kiwi nieużytecznych metabolitów. Najważniejsze zmiany patologiczne zaburzające czynność układu naczyniowego to: miażdżyca, zaburzenie ciśnienia kiwi oraz niewydolność krążenia (ostra i przewlekła).
Miażdżyca (stwardnienie tętnic). Jest przewlekłą chorobą naczyń krwionośnych, która polega na zwyrodnieniu i zwapnieniu ich ścian (w dużych naczyniach tętniczych) lub na ich zwłóknieniu i zeszkliwieniu w małych tętnicach. Zmiany miażdżycowe mają charakter ogniskowy i dotyczą błony wewnętrznej (śródbłonka) oraz warstwy środkowej ściany tętnicy.
W jednym naczyniu spotykamy ogniska chorobowe w różnym stadium rozwoju. Istotną role odgrywają czynniki uszkadzające śródbłonek, powodujące wzrost jego przepuszczalności. Lipoproteiny i cholesterol z osocza krwi wnikają do błony środkowej tętnicy, gdzie są pochłaniane przez komórki mięśniowe (mioblasty), które ulegają rozplemowi. Na tym etapie ognisko nosi nazwę blaszki żółtej. Z czasem dochodzi do rozpadu mioblastów i uwolnienia lipidów. Następuje rozrost tkanki łącznej. Substancja międzykomórkowa szkliwieje i powstaje blaszka biaława. Stopniowo pojawiają się złogi wapnia i tworzy się ognisko kaszowate. Zwykle dochodzi do dalszego uszkodzenia śródbłonka, masy kaszowate (cholesterol) dostają się do światła tętnicy i mogą stanowić materiał zatorowy (ryc. 11). Po uszkodzeniu śródbłonka rozwija się zakrzepica przyścienna, nasilająca zwężenie światła tętnicy. Ściana tętnicy ze zmianami miażdżycowymi jest sztywna i twarda co uniemożliwia jej rozszerzanie.
Miażdżyca jest to złożona choroba ogólnoustrojowa, na jej powstawanie ma wpływ wiele czynników pochodzenia wewnętrznego i zewnętrznego. Udowodniono rolę czynnika genetycznego, wpływ sposobu odżywiania (otyłość), wpływ płci (mężczyźni chorują częściej) i częstych stanów napięcia emocjonalnego (stresy). Uwzględnić trzeba również procesy zapalne i toksyczne ściany naczynia (alkohol, palenie tytoniu), nadciśnienie tętnicze, zmiany w procesie krzepnięcia i fibrynolizy oraz siedzący tryb życia.
Można wyróżnić dwie postacie miażdżycy: metaboliczną i starcza (inwolucyjną).
Postać metaboliczna polega na nacieczeniu cholesterolem błony wewnętrznej i środkowej dużych tętnic, a przede wszystkim aorty. Ogniska nacieczenia ulegają następnie martwicy i rozmiękaniu, powstają owrzodzenia, które ulegają zwapnieniu. Postać ta występuje najczęściej u mężczyzn w wieku średnim, na tle ogólnych zaburzeń przemiany materii.
Postać starcza polega na rozroście tkanki łącznej w błonie środkowej tętnic małych, która ulega następnie zwyrodnieniu szklistemu. Zmiany te zwykle powstają na większej przestrzeni i powodują zesztywnienie tętnic, utratę ich elastyczności oraz zwężenia ich światła.

Często obie postacie miażdżycy występują równocześnie u jednego chorego. Następstwa miażdżycy wynikają ze zwężenia światła i utraty elastyczności ścian tętnic, co utrudnia przepływ krwi i wymaga wzmożonego wysiłku serca. Ukrwienie tkanek jest upośledzone, co powoduje zaburzenie czynności i zmiany wsteczne. Największe znaczenie praktyczne ma miażdżyca aorty, tętnic mózgowych, wieńcowych, nerkowych i kończyn dolnych.
Zaburzenia ciśnienia krwi. Polegają na wzroście ponad normę fizjologiczną (nadciśnienie) lub na jego obniżeniu (podciśnienie).
Nadciśnienie jest wyrazem zaburzenia równowagi między pojemnością naczyń a objętością krwi. Przyczyną jest najczęściej skurcz naczyń krwionośnych lub wzrost objętości minutowej serca. Odróżniamy nadciśnienie samoistne (pierwotne) i wtórne (objawowe).
W nadciśnieniu samoistnym (choroba nadciśnieniowa) występuje stale podwyższone lub chwiejne ciśnienie tętnicze bez określonej przyczyny. We wczesnym okresie choroby nie stwierdza się uchwytnych zmian w narządach. W późniejszym okresie dołączają się powikłania ze strony mózgu, serca i nerek.
Patogeneza nadciśnienia obejmuje zaburzenia nerwowe, hormonalne i nerkowe. Istota tej choroby polega na wzroście oporu naczyniowego przy prawidłowym rzucie minutowym serca na skutek zaburzenia czynności ośrodka krążeniowego. W wyniku nadmiernego pobudzenia kory mózgu przez bodźce emocjonalne powstają nieprawidłowe odruchy układu krążeniowego (skurcz naczyń i wzrost oporów naczyniowych). Zmiany czynności hormonalnej kory nadnerczy i nerek są ważnym czynnikiem w powstawaniu nadciśnienia (proces zatrzymywania sodu i wody).
Spastyczne skurcze letniczek wywołują niedokrwienie nerek, w których wytwarza się renina, a jej działanie na powstających w wątrobie hipertensynogen wytwarza aktywną hipertensynę. Hipertensyna wywołuje spastyczny skurcz tętniczek, co utrwala odruchowe ich skurcze i powoduje dalszy wzrost ciśnienia krwi. W stale skurczonych tętniczkach dochodzi do rozrostu błony wewnętrznej, co zmniejsza światło tętnic i ich elastyczność.
Nadciśnieniem wtórnym nazywamy podwyższenie ciśnienia krwi w następstwie innych chorób, np. zapalenia nerek, kamicy nerkowej, chorób tarczycy. Do powstania i rozwoju nadciśnienia przyczyniają się również zaburzenia hormonalne, a zwłaszcza nadczynność przedniego płata przysadki mózgowej i kory nadnerczy.
W nadciśnieniu obserwujemy duże zmiany w układzie krążenia: wzrasta pojemność wyrzutowa serca, rośnie opór obwodowy naczyń, zwiększa się lepkość krwi i rośnie objętość zatrzymanego w organizmie płynu, następuje przerost mięśnia lewej komory serca. Inne następstwa to: ograniczenie ukrwienia narządów (mózgu, nerek), przyspieszenie rozwoju miażdżycy, zwiększone ryzyko krwotoków (zawał serca, udar mózgu). Ważne znaczenie dla powstawania nadciśnienia mają czynniki genetyczne i zwiększone napięcie psychiczne pod wpływem emocji. Często spotykana choroba nadciśnieniowa u ludzi starych może być wynikiem silnych stresów związanych z trudnościami typowymi dla lego wieku.
Podciśnieniem nazywamy obniżenie się ciśnienia kiwi poniżej normy fizjologicznej. Przeciętne ciśnienie skurczowe u dorosłego wynosi 15,96 kPa (120 mm Hg), a rozkurczowe 10,64 kPa (80 mm Hg).
Podciśnienie tętnicze występuje w niewydolności krążenia. Zaburzenia ogólne spowodowane podciśnieniem są zbliżone do stanu ogólnej obwodowej niewydolności krążenia z omdleniami. Ostrą postacią podciśnienia jest wstrząs.
Niewydolność układu krążenia. Niezdolność układu krążenia do przystosowania się do aktualnych potrzeb organizmu wywołuje jego niewydolność. Niewydolność krążenia jest to stan, w którym układ krążenia nie może zapewnić tkankom dostatecznego przepływu krwi, co powoduje brak tlenu i substancji odżywczych a nadmiar produktów przemiany materii. Upośledzenie dopływu krwi nazywamy niedokrwieniem a upośledzenie odpływu kiwi żylnej zastojem. Niewydolność krążenia powstaje w wyniku osłabienia czynności serca lub spadku napięcia ścian naczyń. W związku z tym istnieje niewydolność sercowopochodna i naczyniowopochodna (obwodowa). Roz-różniamy niewydolność lewo ko morową (zastój w obrębie krążenia płucnego) i niewydolność prawokomorową (zastój w obrębie krążenia dużego).
Ze względu na przebieg odróżniamy ostrą niewydolność krążenia, w której objawy chorobowe występują nagle i mają przebieg dramatyczny, oraz niewydolność przewlekłą, w której objawy niedokrwienia tkanek rozwijają się powoli i nieznacznie w ciągu miesięcy lub lat.
Ostra niewydolność krążenia sercowopochodna rozwija się z powodu uszkodzenia morfologicznego serca (zawał) lub zaburzeń czynnościowych (migotanie komór) i gwałtownego utrudnienia odpływu krwi (zator tętnicy płucnej). W jej przebiegu występuje nagłe ograniczenie wypełnienia tętnic krwią, niedokrwienie mózgu, z ciężkimi zaburzeniami jego czynności (utrata przytomności i śmierć).
Obrzęk płuc pochodzenia sercowego, w odróżnieniu od obrzęku toksycznego, jest spowodowany nagle powstającą niedomogę lewej komory serca przy zachowanej wydolności prawej komory. Narastający zastój krwi w płucach prowadzi do przesiąkania płynu do światła pęcherzyków płucnych j uniemożliwia im spełnianie czynności oddechowej.
Chory odczuwa gwałtowną duszność, pojawia się kaszel z odpluwaniem obfitej, pienistej treści, która zalewa płuca i drogi oddechowe, prowadząc do uduszenia. Przyczyną obrzęku płuc są te choroby, które obciążają i pogarszają sprawność lub uszkadzają lewą komorę (wady zastawek aorty, nagły wzrost ciśnienia tętniczego albo zawał w obrębie mięśnia lewej komory).
Przewlekła niewydolność krążenia sercowopochodna (zatoinowa) powstaje, gdy objawy niedokrwienia tkanek narastają powoli i nieznacznie w ciągu długiego czasu. Mechanizm powstawania przewlekłej niewydolności krążenia sprowadza się do stałego, postępującego obniżania się sprawności skurczowej mięśnia sercowego. Przyczyną mogą być zapalenia, zwyrodnienia, blizny pozawałowe lub wyczerpanie mięśnia sercowego przez długotrwałe pokonywanie zwiększonych oporów w nadciśnieniu, miażdżycy, wadach serca.
W przebiegu przewlekłej niewydolności krążenia wyróżniamy okres niewydolności utajonej, który ujawnia się tylko w czasie większego wysiłku i okres niewydolności jawnej, gdy objawy niewydolności są stałe.
Objawem przewlekłej niewydolności lewokomorowej jest zastój w krążeniu małym (duszność) i niedokrwienie w krążeniu dużym. W następstwie długotrwałego zastoju krwi w płucach może dojść do zmian wtórnych, do których zaliczamy nieżyt zastoinowy oskrzeli i stwardnienie zastoinowe płuc.
Podstawowym objawem niewydolności komory prawej jest zastój krwi w krążeniu dużym. Następstwem tego zastoju jest nadmierne przepełnienie żył, sinica, obrzęki, marskość wątroby, nerek i in.
Sinica spowodowana jest nadmiarem hemoglobiny zredukowanej we krwi żylnej, co powoduje sine zabarwienie powłok (skóry, błon śluzowych). Z sinicą wiąże się wzrost ciśnienia krwi, przyspieszenie i pogłębienie oddechów, uczucie duszności.
Obrzęki zastoinowe umiejscawiają się w niżej położonych częściach ciała. Obrzęk polega na gromadzeniu się w nadmiarze płynu w przestrzeni międzykomórkowej tkanek lub w jamach ciała. Powstają przesięki do jam surowiczych - puchlina brzuszna, wodniak opłucnej.
Pogorszenie ukrwienia nerek powoduje zmniejszenie się objętości oddawanego moczu a zatrzymywanie wody i sodu zwiększa obrzęk. W tkankach i we krwi gromadzą się kwaśne produkty przemiany materii (kwasica).
Ostra niewydolność krążenia naczyniowopochodna (obwodowa) to nadmierny szybko narastający wzrost pojemności układu naczyniowego w stosunku do objętości krwi krążącej (zapaść). Jest następstwem rozwoju wstrząsu.
Wstrząs jest to krytyczne zmniejszenie mikrokrążenia z hipoksją i zaburzeniami metabolicznymi. Jest reakcją organizmu na działanie silnego czynnika, przekraczającego możliwości adaptacyjne.
W etiologii wstrząsu występują:
1) zmniejszenie ilości krwi krążącej - wstrząs hipowolemiczny;
2) niedostateczne tłoczenie krwi przez serce - wstrząs kardiogenny;
3) niedomoga regulacji krążenia obwodowego - wstrząs pochodzenia nerwowego, septyczny, anafilaktyczny;
Wstrząs hipowolemiczny jest wynikiem utraty pełnej krwi lub osocza. Występuje najczęściej po krwotokach, ciężkich zranieniach, rozległych zła¬maniach i ciężkich oparzeniach (wstrząs urazowy).
Przyczyny wstrząsu kardiogennego to:
- osłabienie kurczliwości (zawał serca, zapalenie mięśnia serca);
- przeciążenie objętościowe (niedomykalność zastawek, wady przeciekowe);
- przeciążenie ciśnieniowe (zwężenia zastawkowe, zator płuc);
- utrudnienie napełniania (tamponada osierdzia);
- zaburzenia rytmu serca.
Wstrząs pochodzenia nerwowego jest następstwem gromadzenia się krwi w naczyniach trzewi i mięśni z powodu nagłego bólu, strachu.
Wstrząs septyczny rozwija się w wyniku zakażenia krwi ( posocznicy ). Ciężkość wstrząsu zależy od reakcji organizmu na endotoksyny, ilości endotoksyn we krwi, stanu chorego przed zakażeniem.
Wstrząs anafilaktyczny powstaje w następstwie działania alergenów -w reakcji na podane leki, po przetoczeniu kroi niewłaściwej grupy.
Zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wstrząsu można podzielić na hiperdynamiczne i hipodynamiczne.
Do cech charakterystycznych wstrząsu hiperdynamicznego należą: gorąca, sucha skóra kończyn chorego, rozszerzone naczynia tętnicze obwodowe, zwiększenie pojemności minutowej serca.
Do cech charakterystycznych wstrząsu hipodynamicznego należą: zimna, wilgotna skóra kończyn, zwiększony opór naczyń obwodowych, znacznie zmniejszona pojemność minutowa serca, kwasica metaboliczna, upośledzony obwodowy przepływ kiwi (6, 24).
W przebiegu wstrząsu wyróżniamy okres pobudzenia i hamowania.
W okresie pobudzenia zwiększona aktywność układu nerwowego sprawia, że chory jest niespokojny, nadmiernie ruchliwy, mało krytyczny wobec swego stanu, nie kontroluje swego zachowania. Okres pobudzenia szybko mija i następuje faza hamowania z objawami obniżenia czynności życiowych całego organizmu.
Objawami wstrząsu są: apatia, osłabienie, przyspieszenie akcji serca, słabo wyczuwalne tętno, ciśnienie kiwi bardzo niskie (niewyczuwalne), wydzielanie moczu zmniejsza się lub ustaje, rozwija się kwasica metaboliczna. Świadomość początkowo jest zachowana, w ciężkich stanach dochodzi do utraty świadomości.
Znamienną cechą wstrząsu jest jego rozwój mimo opanowania pierwotnych przyczyn (działania czynnika wstrząsorodnego). Przyczyną rozwoju wstrząsu jest zatrucie produktami metabolizmu beztlenowego i wyczerpanie zdolności regulacyjnej układu nerwowego.
Objętość krwi staje się zbyt mała w stosunku do pojemności układu naczyniowego. Przemieszczenie się krwi do naczyń obwodowych pociąga za sobą niewypełnienie komór serca, co zmniejsza pojemność wyrzutową i obniża ciśnienie tętnicze. Występuje zastój krwi w wielu narządach, np. w mózgu, wątrobie, nerkach.
Ważną rolę odgrywa zaburzenie czynności naczyń włosowatych. Krew zalega we włośniczkach żylnych (przekrwienie bierne) a osocze przechodzi na zewnątrz naczyń włosowatych. Pogłębia to zjawisko niedotlenienia i kwasicy w tkankach.
7.4. Zapalenia i nowotwory układu chłonnego
Zapalenie węzłów chłonnych powstaje najczęściej wskutek infekcji bakteryjnej lub wirusowej. W sąsiedztwie ogniska zapalnego może dojść do zapalenia naczyń i węzłów chłonnych. Ostre nieswoiste zapalenie węzłów rozwija się w miejscu ostrych procesów zapalnych i objawia się powiększeniem i bolesnością węzła. Przewlekłe nieswoiste zapalenie węzłów chłonnych przeważnie bywa ograniczone do jednej okolicy ciała i dotyczy najczęściej węzłów szyjnych i pachowych. Zakażenia wirusowe prowadzą do uogólnio¬nego powiększenia węzłów. W węzłach chłonnych przebiegać mogą również zapalenia gruźlicze, kiłowe i in.
W śledzionie występować mogą wszystkie procesy patologiczne - zaburzenia w krążeniu, zmiany wsteczne, zapalenia, zmiany guzowate i nowotworowe. W chorobach zakaźnych, przebiegających z posocznicą, występuje powiększenie śledziony (splenomegalia). Może ono występować w postaci ostrej i przewlekłej.
Ostre choroby zakaźne powodują ostre obrzmienie śledziony, która powiększa się, jest bardzo miękka i krucha. Czasem grudki chłonne ulegają martwicy.
Przyczyny obrzmienia przewlekłego to:
- przewlekłe przekrwienie bierne w niewydolności prawokomorowej serca lub w marskości wątroby;
- choroby nowotworowe układu chłonnego - chłoniaki, białaczki, ziarnica złośliwa;
- choroby spichrzeniowe i skrobiawica.
Stany znacznego powiększenia śledziony mogą powodować nadmierne oczyszczanie elementów krwi.
Chłoniaki są nowotworami złośliwymi węzłów chłonnych. Objawy choroby to powiększanie się grupy węzłów chłonnych, osłabienie, gorączka. Poszczególne węzły zrastają się ze sobą, tworząc duży guz. O rozpoznaniu decyduje badanie mikroskopowe węzła chłonnego. Ziarnica złośliwa jest szczególną postacią nowotworu złośliwego układu chłonnego. Objawy choroby to powiększenie węzłów chłonnych, niedokrwistość, wyniszczenie, stany gorączkowe, świąd skóry. Występuje rozrost węzłów chłonnych (głównie szyi i śródpiersia) spowodowany tworzeniem się w nich ziarniny. Zwykle początkowo powiększa się jedna z grup węzłów, np. szyi lub śródpiersia, a po pewnym czasie choroba uogólnia się na pozostałe węzły chłonne i śledzionę (4, 7, 16).