12. Układ moczowo - płciowy

12. UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY

12.1. Zaburzenia czynności nerek

Zaburzenie czynności nerek występuje w wielu chorobach. Przyczyna tych zaburzeń mogą być: uszkodzenie miąższu nerek w zakażeniach i zatruciach, wady rozwojowe nerek, przeszkody w drogach moczowych, zaburzenie regulacji czynności nerek (nerwowej i hormonalnej), zaburzenia przemiany materii, niewydolność układu krążenia i in.
Zmiany objętości wytwarzanego moczu. Człowiek wytwarza średnio ok. 1,5 1 moczu na dobę. Zwiększenie objętości wytwarzanego moczu nazywamy wielomoczem (poliuria), zmniejszenie skąpomoczem (oliguria) a zahamowanie wydzielania moczu - bezmoczem (anuria).
Wielomocz w warunkach fizjologicznych występuje po wypiciu większej ilości płynów. Inną przyczyną mogą być środki moczopędne, powodujące rozszerzenie naczyń kłębuszków i zahamowanie wchłaniania zwrotnego w kanalikach krętych. Moczopędnie działa też dieta owocowo-jarzynowa.
Wielomocz odruchowy polega na spastycznym skurczu tętniczek oplatających kanaliki kręte , co powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego a zwiększenie filtracji (w dusznicy bolesnej, migrenie, padaczce).
Wielomocz wyrównawczy występuje w cukrzycy - nerka nie może wydalić nadmiaru glukozy bez odpowiedniego rozcieńczenia jej wodą. Inne przyczyny to marskość nerek i zaburzenia hormonalne. W marskości nerka traci zdolność zagęszczania moczu. Niedobór hormonu przysadki (ADH) powoduje moczówkę prostą.
Skąpomocz może być spowodowany ograniczeniem przyjmowania płynów lub utratą wody wskutek biegunek, wymiotów, obfitego pocenia się. Skąpomocz jest bardzo charakterystycznym objawem niewydolności krążenia (niedotlenienie nerek, przekrwienie zastoinowe). Przyczyną skąpomoczu może być również choroba miąższu nerki (ostra niewydolność nerek, nerczyca). Uszkodzony nefron traci swoje właściwości wydzielnicze.
Bezmocz występuje często w przypadku zatruć solami rtęci, chromu lub długo utrzymującego się wstrząsu. Przyczyną bezmoczu może być też zaczopowanie kanalików, np. wykrystalizowanymi sulfonamidami. Bezmocz odruchowy występuje niekiedy po zatrzymaniu się kamienia w moczowodzie jednej nerki, co powoduje skurcz naczyń w drugiej nerce i zatrzymanie wydzielania moczu.
Zmiany jakościowe moczu. Zdolność zagęszczania moczu i wydalania różnych produktów przemiany materii w stężeniu kilkadziesiąt razy większym od stężenia ich we krwi jest podstawową właściwością zdrowej nerki.
Do najczęstszych składników patologicznych moczu należą: białko, glukoza, wałeczki, krwinki czerwone i białe.
Białkomoczem nazywamy obecność białka w moczu. Główną przyczyną białkomoczu jest uszkodzenie błony podstawnej kłębków nerkowych, wyrażające się jej zwiększoną przepuszczalnością dla białka oraz równoczesne uszkodzenie nabłonka kanalików, upośledzające wchłanianie zwrotne. Białkomocz występuje w wielu chorobach (np. w zapaleniu kłębuszków nerkowych, stwardnieniu nerek). Następstwem znacznego białkomoczu jest zmniejszenie się ilości białek osocza (albumin), co powoduje zmniejszenie ciśnienia koloidalnego w naczyniach krwionośnych i wystąpienia obrzęków nerkowych. Białkomocz może mieć charakter czynnościowy - w dużym wysiłku fizycznym, w gorączce, podczas upału.
Cukromocz (obecność glukozy w moczu) jest następstwem podwyższenia stężenia glukozy we kiwi ponad próg nerkowy. Ciężkie uszkodzenia nerek mogą prowadzić również do cukromoczu pochodzenia nerkowego.
Wałeczki nerkowe to cylindryczne twory, które są odlewami kanalików nerkowych. Powstają one w białkomoczu przez ścięcie się białka w świetle kanalików. Czynnikami usposabiającymi są zwolniony przepływ moczu i jego zakwaszenie. Wałeczki występują głównie w nerczycach i zapaleniach.
Krwiomoczem nazywamy obecność krwinek w moczu. Krwiomocz pojawia się w chorobach nerek (np. zapalenie kłębuszków, zastój krwi w nerce) i uszkodzeniach dróg moczowych (kamica). Erytrocyty pochodzące z naczyń włosowatych kłębuszków ulegają hemolizie. Świeże erytrocyty pochodzą ze źródeł krwawienia w moczowodach, pęcherzu i cewce moczowej. Czerwone zabarwienie moczu może wystąpić pod wpływem przyjmowanych leków lub pokarmów. Dlatego istotne znaczenie ma mikroskopowe stwierdzenie krwinek w moczu. Każdy przypadek krwiomoczu wymaga dokładnego badania.
Niewielką liczbę krwinek białych spotyka się w moczu prawidłowym. Obecność dużej liczby leukocytów w osadzie moczu występuje w ostrych lub przewlekłych stanach zapalnych miedniczek, moczowodu, pęcherza i cewki moczowej.

12.2 Choroby nerek

Do charakterystycznych zmian chorobowych nerek należą: nerczyca, zapalenie kłębuszków nerkowych, śródmiąższowe zapalenie nerek, ostra i przewlekła niewydolność nerek oraz mocznica.
Nerczyca. Zespół nerczycowy charakteryzuje się obfitym białkomoczem, obniżeniem zawartości białka we krwi, obrzękami i hiperlipemią. Przyczyną nerczycy mogą być zatrucia (rtęć, chrom, arsen), samozatrucia (cukrzyca, nowotwory, żółtaczka), przewlekłe zakażenia (gruźlica, dur brzuszny). Zmiany występują we wszystkich uszkodzeniach błony podstawnej kłębuszków nerkowych.
Nerka wydziela początkowo mało moczu z dużą ilością białka a małą chlorku sodowego. Obniżenie ciśnienia koloidalnego i zatrzymanie sodu w tkankach jest przyczyną charakterystycznych obrzęków nerkowych - rozległych, ciastowatych, występujących na twarzy, na mosznie. W dalszym przebiegu nerczycy nerka traci zdolność zagęszczania moczu, dochodzi wówczas do wyrównawczego wielomoczu. Istotą choroby są zmiany zwyrodnieniowe. Wyróżniamy nerczyce tłuszczowe i rzadziej spotykane - amyloidowe.
Zapalenie kłębuszków nerkowych. Przebiega w postaci ostrej lub przewlekłej. Jest alergicznym odczynem zapalnym na istniejące w organizmie bakteryjne ogniska zapalne, np. w migdałkach, w jajnikach, w obrębie uzębienia. Bezpośrednim następstwem stanu zapalnego jest uszkodzenie błony podstawnej kłębuszków, co powoduje zwiększoną przepuszczalność prowadzącą do białkomoczu i krwiomoczu. W przebiegu choroby występuje zmniejszenie przesączania kłębkowego (zatrzymanie nadmiernych ilości sodu i wody), występują obrzęki, niewydolność krążenia, niedotlenienie nerek i nadciśnienie.
W postaci ostrej głównym objawem ze strony nerek jest skąpomocz, w moczu pojawia się białko, krwinki, wałeczki. Dochodzi do niedostatecznego wydalania związków azotowych, co powoduje objawy zatrucia (mocznica).
Po pewnym czasie wysięk powoduje ucisk kłębuszków, które ulegają zwyrodnieniu. Następuje proces włóknienia i zanik cewek nerkowych. W końcu dochodzi do rozrostu tkanki łącznej, następuje bliznowacenie i powstaje pozapalna marskość nerki. Nerki stają się małe, twarde, o nierównej powierzchni.
W postaci przewlekłej na pierwszy plan wysuwają się objawy niewydolności układu krążenia - wzrasta ciśnienie tętnicze, następuje przerost i niewydolność lewej komory. Nasilają się obrzęki i przesięki. Występują objawy niewydolności nerek i mocznicy.
Leczenie jest trudne, niekiedy jedynym ratunkiem są regularne dializy pozaustrojowe za pomocą sztucznej nerki albo przeszczepienie zdrowej nerki.
Śródmiąższowe zapalenie nerek. Najczęściej występuje odmiedniczkowe bakteryjne zapalenie nerek spowodowane zakażeniem dróg moczowych, które przechodzi na nerki drogą wstępującą. Do zakażenia nerek może dojść drogą krwi (zapalenie zstępujące). Zapalenie może wystąpić również wskutek reakcji toksycznej, alergicznej lub odkładania się różnych substancji w rdzeniu nerki, np. soli wapnia, kwasu moczowego. Chorobami usposabiającymi są anomalie rozwojowe dróg moczowych, kamica nerkowa (utrudnienie odpływu moczu), ciąża, zapalenie pęcherza moczowego. Zakażenie dotyczy tkanki łącznej i powoduje niedokrwienie pewnych obszarów nerki, nadciśnienie, upośledzenie czynności nerki (utrata zdolności zagęszczania moczu).
Ostra niewydolność nerek. Występuje nagle, z dużym upośledzeniem lub całkowitym zanikiem czynności nerek - występuje nagle skompomocz lub bezmocz. Ostra niewydolność może być spowodowana czynnikami przednerkowymi, nerkowymi i pozanerkowymi.
Postać przednerkowa jest wynikiem gwałtownego niedokrwienia narządu. Do przyczyn zalicza się wszystkie zaburzenia, które wywołują niedokrwienie i spadek przesączania, np. obniżenie ciśnienia tętniczego, zwężenie naczyń doprowadzających, niedotlenienie nerek. Przywrócenie prawidłowego ukrwienia umożliwia prawidłową czynność nerek.
Postać nerkowa obejmuje stany związane z wstrząsem, które prowadzą do niedokrwiennego uszkodzenia tkanki nerkowej oraz procesy toksycznego oddziaływania na nerki. Bezpośrednie toksyczne uszkodzenie nerek powodować mogą: ostre zatrucie grzybami, sole metali ciężkich (sublimat), jady bakteryjne w posocznicy. Inne przyczyny to: zaczopowanie kłębuszków np. mioglobiną przy zmiażdżeniach mięśni, martwica kory nerek, martwica cewek (zespół dolnego nefronu).
Postać poza nerkowa jest wynikiem przeszkody w odpływie moczu (kamica nerkowa, ucisk guza nowotworowego). Podstawowym objawem jest skąpomocz lub bezmocz. Ostry zastój moczu wywołuje bóle, w następstwie rozciągania miedniczki nerkowej. Zatrzymanie wydzielania prowadzi do kwasicy, powoduje obrzęki, niewydolność krążenia i pełny obraz mocznicy.
Przewlekła niewydolność nerek. Do przewlekłej niewydolności nerek mogą doprowadzić: ostre zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie śródmiąższowe, nadciśnienie, marskość nerek. W większości przypadków przewlekłej niewydolności nerek następują zmiany naczyniowe, powolny zanik nefronów i rozwój tkanki łącznej. W miarę zaniku czynnego miąższu nerek dochodzi do zatrzymania wody i sodu w organizmie, rozwija się kwasica metaboliczna, powstaje nadciśnienie a upośledzenie produkcji erytropoetyny doprowadza do niedokrwistości. Objawy niewydolności narastają wolno a ich rozwój prowadzi do mocznicy.
Mocznica. Jest stanem ogólnego zatrucia organizmu produktami, które powinny być wydalane z moczem. Mocznica nie jest odrębną jednostką chorobową - stanowi końcowe stadium niewydolności nerek. Jest to zespół dolegliwości wielonarządowych, będących efektem toksycznego uszkodzenia przez mocznik i inne substancje toksyczne. Zaburzenie czynności narządów w mocznicy spowodowane jest również, innymi czynnikami a nie tylko gromadzeniem się substancji toksycznych.(Gromadzący się w przewodzie pokarmowym mocznik rozkłada się na amoniak, którego zapach wyczuwa się u chorych z mocznicą. Część amoniaku z rozłożonego mocznika dostaje się do krwiobiegu powodując charakterystyczne objawy zatrucia. W mocznicy występują zaburzenia w wielu narządach, np.układ nerwowy - drgawki, śpiączka mocznicowa; przewód pokarmowy - wrzód trawienny, wolne stolce; we krwi - niedokrwistość, skaza krwotoczna; układ kostny - zaburzenie przemiany wapnia (hipokalcemia). W odróżnieniu od przewlekłej niewydolności nerek, która może być rozpoznana badaniem biochemicznym, mocznica jest rozpoznawana na podstawie objawów klinicznych (4, 6, 7,16).

12.3. Choroby dróg moczowych

Częstymi chorobami dróg moczowych są: stany zapalne miedniczek nerkowych, pęcherza i cewki moczowej oraz kamica moczowa. Zapalenie dróg moczowych ma zwykle tło bakteryjne. Przyczyną może być zakażenie krwiopochodne lub zakażenie wstępujące - szerzące się przez cewkę moczową na górne drogi moczowe.
Zapalenie miedniczek nerkowych. Proces zapalny może mieć postać ostrą lub przewlekłą. Jest on wynikiem wstępującego szerzenia się zakażenia z dolnych odcinków dróg moczowych. Kamica moczowa ze złogami w miedniczkach nerkowych sprzyja utrzymywaniu się zakażenia i okresowym zaostrzeniom. Zapalenie objawia się silnym bólem w okolicy lędźwiowej. Oklepywanie okolicy nerek wyraźnie nasila ból w tej okolicy. Proces zapalny może rozszerzyć się na miąższ nerki.
Zapalenie pęcherza moczowego. Spowodowane jest zwykle zakażeniem występującym z cewki moczowej. Może to być proces ostry lub przewlekły. Objawia się bolesnym, częstym parciem na mocz. W moczu stwierdza się obecność białka, krwinek czerwonych i licznych krwinek białych oraz zniszczonych komórek nabłonka i bakterii. Zaleganie moczu w pęcherzu sprzyja powstawaniu zapalenia. Brak higieny osobistej, cewnikowanie pęcherza mogą powodować zakażenie wstępujące cewki moczowej i pęcherza moczowego.
Kamica moczowa. Polega na odkładaniu się w drogach moczowych, głównie w kielichach i miedniczkach nerkowych, złogów ze składników moczu, w postaci piasku lub kamieni. Kamica występuje częściej u mężczyzn. Najczęstszymi rodzajami kamieni są kamienie moczanowe, szczawianowe, fosforanowe i wapniowe. Kamienie wapniowe tworzą się często w nadczynności przytarczyczek. W niedoborze witaminy A nabłonek dróg moczowych ulega złuszczeniu i może stanowić jądro kamieni. Dużą rolę odgrywa utrudnienie odpływu moczu np. w przeroście gruczołu krokowego.
Kamienie moczowe przyczyniają się do uszkodzenia i zapalenia błony śluzowej dróg moczowych. Mogą być przyczyną gwałtownych skurczów, które powodują przesuwanie się kamienia przez drogi moczowe, przy czym występuje napad silnego bólu, nazywany kolką nerkową. Umiejscowienie kamienia u wejścia do moczowodu utrudnia odpływ moczu, co prowadzi do rozciągnięcia miedniczki i uszkodzenia miąższu nerek (wodonercze). Kamienie mają tendencje powiększania się, stanowią jądro, na którym łatwo krystalizują się inne składniki moczu (17).

12.4. Stany zapalne i nowotwory narządów płciowych żeńskich

Zapalenia i nowotwory mogą występować we wszystkich elementach narządu płciowego żeńskiego. Spośród zmian patologicznych omówione zostaną wybrane przykłady stanów zapalnych i zmian nowotworowych szyjki i trzonu macicy oraz przydatków i sutka.

Nadżerka części pochwowej szyjki macicy. Występuje często u kobiet w wieku rozrodczym, zwłaszcza po przebytych porodach lub poronieniach. Powstający stan zapalny błony śluzowej na tarczy części pochwowej szyjki macicy prowadzi do zniszczenia nabłonka wielowarstwowego płaskiego. Miejsce uszkodzonego nabłonka zajmuje nabłonek walcowaty (gruczołowy) kanału szyjki. Makroskopowo wygląda to jak żywoczerwona plama wokół ujścia kanału, wyraźnie odgraniczona od jasnoróżowej tarczy. Pod wpływem bodźców zapalnych zachodzą dalsze przemiany nabłonka -zmiany wsteczne, metaplazja. Następuje pokrycie powierzchni nadżerki nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Nadżerka goi się, ale ma skłonność do nawrotu w tym samym miejscu. Powtarzający się w czasie gojenia proces metaplazji może przejść w dysplazję a potem w anaplazję. Wtedy rozwija się rak płaskonabłonkowy.
Nadżerka jest stanem przednowotworowym, powinna być sprawdzona badaniem cytologicznym wymazu a w razie potrzeby badaniem histopatologicznym. Przestrzeganie tych zasad jest bardzo ważne w profilaktyce raka szyjki macicy.

Nowotwory szyjki macicy. Najczęstszym nowotworem szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy, który rozwija się ze stanów przednowotworowych (nadżerka gruczołowa, leukoplakia).
Rak przedinwazyjny (śródnabłonkowy) powoduje zmiany, w których komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego na całej jego grubości zostają zastąpione przez komórki nowotworowe, z całkowitym zatarciem warstwowości nabłonka, lecz bez przekroczenia błony podstawowej. Rak przedinwazyjny szyjki macicy może być rozpoznany wcześnie badaniem cytologicznym, co stwarza szansę pełnego wyleczenia.
Rak inwazyjny szyjki macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym narządu płciowego i jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych kobiety. Czynniki sprzyjające powstawaniu i utrzymywaniu stanów zapalnych szyjki macicy sprzyjają również rozwojowi raka (urazy, nie gojące się nadżerki). Rak inwazyjny szyjki macicy może mieć postać kalafiorowatą (wrzodziejący guz), nacieku drążącego w głąb szyjki (ulegającego martwicy i owrzodzeniu) albo spoistego twardego nacieku bez skłonności do martwicy. Rak szyjki nacieka przez ciągłość trzon macicy, sklepienie pochwy, pęcherz moczowy i odbytnicę. Przerzuty obserwuje się w okolicznych węzłach chłonnych oraz w kościach, wątrobie, płucach.
Ostre zapalenie błony śluzowej trzonu macicy. Najczęściej jest powikła¬niem po porodzie lub poronieniu. Pozostawione w jamie macicy resztki po porodzie lub poronieniu łatwo ulegają zakażeniu bakteryjnemu, zwykle na drodze wstępującej. W jego następstwie rozwija się zapalenie ropne lub zgorzelinowe błony śluzowej, które może przejść na błonę mięśniową trzo¬nu. Z wtórnych zapaleń błony śluzowej trzonu macicy najczęściej występują zapalenia gruźlicze i rzeżączkowe.
Zapalenie błony śluzowej trzonu macicy zwykłe łączy się z zapaleniem przydatków. Objawami są upławy i zaburzenia krwawień miesiączkowych. Zejściem zapalenia ostrego może być zapalenie przewlekłe.
Nowotwory trzonu macicy. W przebiegu cyklu miesiączkowego błona śluzowa trzonu macicy ulega przemianom zależnym od działania hormonów (estrogenów i progesteronu). Pod wpływem czynników szkodliwych przemiany te mogą być zaburzone w kierunku zmian nowotworowych.
Mięśniaki macicy są najpospolitszymi nowotworami niezłośliwymi u kobiet. Guzy te usytuowane są podsurowicówkowo, śródściennie lub podśluzówkowo. Mięśniaki podśluzówkowe powodują zaburzenia miesiączkowania i nie prawidłowe krwawienia, bywają jedną z przyczyn niepłodności lub uniemożliwiają donoszenie ciąży.
Rak gruczołowy trzonu macicy jest najczęstszym nowotworem złośliwym, który rozwija się w dnie macicy. Zmiana może mieć charakter ogniska o małych wymiarach, może jednak zajmować całą powierzchnię jamy macicy. Z czasem nowotwór wnika w mięsień trzonu, drążąc w zaawansowanych przypadkach do błony surowiczej.
Rak trzonu macicy, podobnie jak rak sutka, jest nowotworem zależnym od hormonów. Jego rozwojowi sprzyja nadmierne albo przedłużone działanie estrogenów. Najczęstszym i często pierwszym objawem rozwijającego się raka trzonu macicy jest krwawienie pozamiesiączkowe z dróg rodnych. Pojawienie sic krwawienia macicznego u kobiet, które już przestały miesiączkować, zawsze powinno obudzić czujność lekarza.
Poza tym w macicy występować może mięsak zrębu błony śluzowej, mieszany guz mezodermalny, nabłoniak kosmówkowy.
Zapalenie przydatków (jajowodu i jajnika). Jest częsta choroba u kobiet w okresie dojrzałości płciowej. Stan zapalny obejmujący jajowody i jajniki jest wywoływany przez drobnoustroje, które z pochwy i macicy przedostają się do jajowodów. Sprzyjają temu wszelkie zabiegi ginekologiczne w jamie macicy, zwłaszcza przerwanie ciąży. Zakażenie może też szerzyć się drogą zstępującą, z jamy otrzewnej oraz drogą naczyń krwionośnych i chłonnych.
Zapalenie ropne przydatków jest częstym powikłaniem rzeżączki. Zapalenie jajowodu wywołane przez dwoinki rzeżączki szerzy się z macicy drogą wstępującą przez ciągłość do błony śluzowej jajowodu. Zwykle przybiera charakter przewlekły z nawracającymi okresami zaostrzeń. Doprowadza do uszkodzenia nabłonka, stopniowego ścieńczenia całej ściany i wypełnienia światła przez ropę. Często wysięk zapalny wydostaje się z ujścia brzusznego jajowodu do otrzewnej, powodując jej ogniskowe zapalenie i zrosty okołojajowodowe.
Zapalenie gruźlicze jajowodu jest najczęściej wywołane drogą krwionośną i po objęciu jajowodu szerzy się na macicę. Najczęstszym następstwem zapalenia jajowodu na tle rzeżączkowym i gruźliczym mogą być: zrosty upośledzające drożność jajowodu i ciąża jajowodowa (pozamaciczna) oraz zarastanie światła jajowodu i wtórna niepłodność mechaniczna.
Nowotwory jajników. Mogą się rozwijać z różnych typów komórek nabłonka, mezenchymalnego zrębu jajnika, komórek sznurów płciowych i pierwotnych komórek płciowych. Wykazują one bardzo różny stopień zróżnicowania i złośliwości.
Najczęstszymi nowotworami nabłonkowymi jajnika są gruczolakotorbielaki, które mogą osiągać duże rozmiary. Objawy to powiększenie obwodu brzucha, czasem zaburzenia miesiączkowania. Bywają punktem wyjścia raków.
W jajniku powstają często przerzuty nowotworów złośliwych z innych narządów, np. raka szyjki lub trzonu macicy czy sutka. Niepłodność. Jest to niemożność zajścia w ciąże w ciągu dwu lat utrzymywania regularnych stosunków płciowych bez stosowania środków antykoncepcyjnych.
Wśród przyczyn niepłodności u kobiet wymienia sic choroby ogólnoustrojowe (zaburzenia hormonalne), upośledzające czynność narządów płciowych (jajników) oraz choroby miejscowe powodujące nieprawidłowości w budowie i czynności narządów płciowych - uniemożliwiające zapłodnienie lub zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja. Niepłodność może też mieć tło immunologiczne - produkowanie przeciwciał przeciwko antygenom nasienia.
Przyczyny niepłodności u mężczyzn związane są z zaburzeniami czynności jąder oraz niemożliwością odbycia stosunku płciowego i wprowadzenia nasienia do pochwy.
Patologia sutka. Zmianą chorobową w sutku jest zwykle zapalenie lub guz. Guzy sutka mogą być zmiana nienowotworową lub nowotworem niezłośliwym i złośliwym.
Wśród całej grupy łagodnych dysplazji sutka wyróżnia się: torbiele, gruczołowatość (rozrost nabłonka wyścielającego przewody), stwardnienie włókniste.
Nowotwory niezłośliwe sutka to gruczolakowłókniak i brodawczak śródprzewodowy. Najczęstszym nowotworem złośliwym sutka jest rak.
Rak sutka rozwija się najczęściej z nabłonka przewodów wyprowadzających, rzadziej z nabłonkowych struktur zrazika. Stanowi on początkowo niewielki guzek lub stwardnienie. We wczesnym okresie rozwoju w większości przypadków rak sutka nie przedstawia żadnych cech klinicznych, które by pozwoliły na pewne odróżnienie go od innych procesów wzrostowych.
Wyróżnia się wiele postaci mikroskopowych raka sutka. W odmianie raka przedinwazyjnego usunięcie sutka daje pełne wyleczenie. Znacznie częściej rak w momencie rozpoznania jest już rakiem inwazyjnym. Wszelkie zmiany kształtu sutka, zaciągnięcie skóry, spłaszczenie brodawki, pojawienie się powiększonych węzłów chłonnych pachowych po stronie guza, wskazuje na zaawansowanie procesu nowotworowego. Stosuje się wtedy operację radykalną, polegającą na amputacji sutka z usunięciem węzłów chłonnych i pachowych, w których najwcześniej pojawiają się przerzuty.

12.5. Choroby narządów płciowych męskich

W obrębie narządów płciowych męskich mogą występować różne zmiany chorobowe, np. wady wrodzone, zapalenia, rozrosty i nowotwory.
Rozrost i rak gruczołu krokowego. Guzkowy niezłośliwy rozrost gruczołu krokowego jest częstą zmianą u starszych mężczyzn. Obrzmiały gruczoł uciska przechodzący przez niego odcinek cewki moczowej, co prowadzi do utrudnienia w oddawaniu moczu, aż do całkowitego zatrzymania. Zaleganie moczu w pęcherzu sprzyja zakażeniom. Niekiedy może dojść do niewydolności nerek.
Rak gruczołu krokowego pojawia się w tym samym wieku, rozwój choroby jest podobny. W przeciwieństwie do niezłośliwego rozrostu rak przez dłuższy okres czasu nie powoduje większych trudności w oddawaniu moczu. Naciekanie narządów sąsiednich występuje późno. We krwi wzrasta stężenie fosfatazy kwaśnej. Rak gruczołu krokowego daje przerzuty do kości miednicy i kręgosłupa. Po ustaleniu rozpoznania nowotwór jest już zwykle nieoperacyjny.
Nowotwory jądra. Wyróżniają się dużą złośliwością, szybko powiększają się, dają wczesne przerzuty do węzłów chłonnych biodrowych i przyaortalnych, a także mnogie przerzuty do śródpiersia i płuc.
Nasieniak i rak zarodkwy występują najczęściej, są dobrze zróżnicowane i wyróżniają się dużą złośliwością.
Guzy z komórek śródmiąższowych i podporowych są hormonalnie czynne (wydzielają androgeny) i wywołują cechy feminizacji (4).

12.6. Dolegliwości w czasie ciąży

Ciąża związana jest z nowymi doznaniami i objawami, z których kobieta powinna zdawać sobie sprawę. Większość z nich nie jest groźna i wszystkie dają się usunąć odpowiednim postępowaniem.
We wczesnym okresie ciąży pojawić się może niepokój i bezsenność. Występuje zwykle znużenie, zmęczenie i zmienność nastrojów - od radosnych odczuć do przygnębienia. W tym okresie pojawiają się: uczucie obrzmienia, wrażliwość na dotyk i nieznaczna bolesność piersi, które przypominają odczucia, jakie wiele kobiet miewa bezpośrednio przed normalną miesiączką.
Mdłości poranne, nudności i wymioty. Występują zwykle w pierwszych 3 miesiącach ciąży. Zjedzenie suchego pieczywa lub herbatników może złagodzić te odczucia. Jeśli wymioty utrzymują się lub występują bezpośrednio po jedzeniu, należy zwrócić się do lekarza.
Ucisk i odczucie obrzmienia dolnej części brzucha. Pojawia się w 4 miesiącu ciąży. U niektórych kobiet dolna cześć ściany brzucha ma tendencje do zwisania. Mięśnie brzucha po wielokrotnych porodach mogą stracić sprężystość. W takim przypadku pas podtrzymujący łagodzi dolegliwości. Mogą pojawić się również czerwone pręgi na skórze piersi, ud i brzucha (rozstępy skórne).
Bóle krzyża. Podczas ciąży dochodzi do rozluźnienia stawów miednicy. W takiej sytuacji obciążenie ciężarną macicą może doprowadzić do wystąpienia bólów w okolicy krzyżowej. Odpowiedni ubiór (obuwie) i położenie się przynoszą ulgę.
Zaparcia i wzdęcia. W ciąży występują nieregularne wypróżnienia ze względu na ograniczenie ruchu, mniejsze napięcie mięśni gładkich i ucisk na jelita. Żołądek i jelita mogą wypełniać się gazami, dając uczucie wzdęcia brzucha. Jeżeli nie zapobiega się zaparciem, to może dojść do powstania żylaków odbytu (guzów krwawniczych). Przyczyną jest utrudnienie odpływu krwi żylnej i ucisk gromadzącej się krwi na ściany żył. Żylakom odbytu towarzyszy swędzenie, palenie lub ból. Okresowo mogą być źródłem upływu krwi.
Żylaki kończyn dolnych powstają na skutek rozszerzenia się powierzchownych żył, spowodowanego utrudnieniem odpływu kiwi w wyniku ucisku ciężarnej macicy. Jeżeli żylaki utrzymują się przez dłuższy czas po porodzie, konieczne jest leczenie (wstrzykiwanie leków lub zabieg chirurgiczny), którego nie można stosować w czasie ciąży.
Pierwsze ruchy płodu zaczynają się w 3-4 miesiącu. Matka wyraźnie odczuwa "łaskotanie" , kopanie nóżkami i uderzenie rączek płodu o ścianę macicy. Jeżeli ruchy płodu zanikają i przerwa trwa dłużej niż 48 godzin, należy zgłosić się do lekarza.
W późniejszym okresie ciąży błona śluzowa pochwy wydziela jasny, rzadki i bezwonny płyn. Jeżeli wydzielina z pochwy staje się coraz bardziej obfita i gęstnieje, a szczególnie gdy towarzyszy jej swędzenie lub pieczenie, należy zgłosić się do lekarza.
Dodatkowe obciążenie serca i odpływ krwi do krążenia w łożysku prowadzą do zawrotów głowy i uczucia omdlenia, któremu nie towarzyszy utrata przytomności. W 7 miesiącu ciąży występuje zadyszka i uczucie duszności, gdy macica i razem z nią narządy jamy brzusznej przesuwają się ku górze i uciskają na przeponę.
Częste oddawanie moczu. Powiększająca się macica uciska pęcherz moczowy, toteż w okresie ciąży kobieta oddaje mocz częściej niż zazwyczaj lub odczuwa parcie na pęcherz. Inną przyczyną częstego oddawania moczu jest nasilenie czynności nerek ciężarnej kobiety.
Objawy stanowiące podstawę do niepokoju to: krwawienie lub wypływanie płynu z pochwy, bóle głowy, zaburzenia widzenia i zawroty głowy, obrzęki dłoni, stóp i twarzy, silne bóle brzucha, którym mogą towarzyszyć wymioty, dreszcze, gorączka.
Tylko ciężarna może zauważyć te objawy i powinna natychmiast zgłosić się do lekarza. Jedynie lekarz położnik może być odpowiedzialny za leczenie i postępowanie w przypadku takich zaburzeń. Zabrania się przyjmowania w czasie ciąży leków bez wiedzy i pozwolenia lekarza.
Powikłania w przebiegu ciąży to zatrucia ciążowe i poronienie. Zatrucie ciążowe charakteryzuje się zatrzymaniem wody w organizmie, obrzękami (szczególnie na nogach), podwyższeniem ciśnienia kiwi i białkomoczem. Zatrucie jest niebezpieczne dla ciężarnej i rozwijającego się płodu, który wykazuje cechy zahamowania rozwoju, a w skrajnych przypadkach może nawet obumrzeć.
Jednym z najczęstszych powikłań wczesnej ciąży jest poronienie. W poronieniu występują bóle krzyża i podbrzusza, mające charakter skurczów, i krwawienie z dróg rodnych, które prowadzą do utraty ciąży.
Krwawienia w późniejszym okresie ciąży zagrażają nie tylko życiu dziecka ale i matki. Najczęstszą przyczyną jest przedwczesne oddzielanie się łożyska (10, 12).
Ryzyko farmakoterapii w ciąży. Przez łożysko wchłaniane są i wydalane różne substancje, w tym również leki. Pewne grupy związków chemicznych nie przechodzą przez barierę łożyskowa.
Dla wszystkich czynników teratogennych ustalono okres krytyczny, w którym wady najczęściej powstają. Zarodek we wczesnym okresie jest mniej wrażliwy na działanie teratogenów. Dla większości narządów okres dużej wrażliwości przypada od 4 do 8 tygodnia ciąży. Zaznaczyć trzeba, że istnieją różnice osobnicze we wrażliwości na szkodliwe czynniki.
Teratogenność leku jest następstwem przedostania się środka farmakologicznego do rozwijających się tkanek, gdzie w warunkach odmiennych aniżeli u człowieka dorosłego, dochodzi do zaburzenia równowagi czynnościowej. Rezultatem tych procesów są zmiany morfologiczne, określane jako zaburzenia rozwojowe. Rodzaj wady zależy od genotypu oraz od stadium rozwoju, w którym oddziaływał czynnik teratogenny, wrodzonej predyspozycji, wielkości dawki teratogenu.
Chociaż niektóre leki uważa się za nieteratogenne, to jednak co do większości leków ich bezpieczeństwo w czasie ciąży nie jest ustalone i jeśli to możliwe, należy unikać ich stosowania.
Picie alkoholu w ciąży. Alkohol przechodzi przez barierę łożyskową bez żadnych przeszkód, toteż nawet małe dawki alkoholu spożywane regularnie, zwłaszcza we wczesnym okresie ciąży, mogą być przyczyną wad rozwojowych. Dawka krytyczna alkoholu, mogąca spowodować uszkodzenie zarodka, wynosi 60 g czystego alkoholu na dobę (6 butelek piwa lub 0,5 1 wina). W późniejszym okresie ciąży alkohol osiąga 10-krotnie wyższe stężenie w tkankach płodu niż w tkankach matki.
Proces rozkładu i wydalania alkoholu następuje bardzo wolno.
Objawy embriopatii alkoholowych zostały już dokładnie zdefiniowane. Do najważniejszych następstw zaliczamy:
- opóźniony rozwój płodu, stany niedotlenienia,
- wady rozwojowe kończyn (nieprawidłowe ustawienie palców),
- wady układu krążenia, moczowo-płciowego i mózgu,
- opóźnienie rozwoju umysłowego.
Twarz w alkoholowym zespole płodowym charakteryzuje się zwężeniem szpary powiek, skróceniem nosa.
Wymienione nieprawidłowości, nie muszą wszystkie występować w każdym przypadku. U kobiet alkoholiczek występuje ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, obciążonego powikłaniami lub urodzenia martwego płodu.
Palenie tytoniu w ciąży. W związku z nieustannie zwiększającą się liczbą młodych kobiet palących nabierają coraz większego znaczenia szkodliwe skutki palenia tytoniu podczas ciąży.
Nikotyna łatwo przechodzi przez barierę łożyska i wpływa ujemnie na układ nerwowy płodu, szczególnie na tę część, która kontroluje akcję serca i częstość oddechów. Wpływ palenia tytoniu na rozwój chorób serca polega na zmniejszeniu ilości tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego z równoczesną stymulacją jego pracy. Nikotyna działa obkurczająco na naczynia krwionośne - upośledzony zostaje transport tlenu w łożysku. Najważniejszym tego skutkiem jest niedotlenienie płodu i upośledzenie rozwoju, zmniejsza się waga urodzeniowa płodu.
Dym tytoniowy oprócz nikotyny zawiera wiele innych szkodliwych składników, które powstają w czasie palenia. Falenie tytoniu w czasie ciąży jest szczególnie niebezpieczne nie tylko dla płodu ale również dla matki (stwarza dodatkowe obciążenie serca, wątroby, nerek). Nikotyna hamuje depolaryzację acetylocholiny w zwojach układu autonomicznego. Dochodzi do zaburzenia wymiany gazów w płucach, upośledzenia czynności wydzielniczej żołądka, zaburzeń hormonalnych. U ciężarnych kobiet, palących papierosy, częściej występują samoistne poronienia, przedwczesne porody i rodzenie dzieci z wrodzonymi wadami serca niż u niepalących. Dzieci nałogowych palaczek bywają podatne na napady drgawek lub omdlenia, wykazują objawy niedorozwoju umysłowego (15).