5. narząd ruchu - całość

5. NARZĄD RUCHU
Wszelkie zmiany chorobowe toczące sie w narządzie ruchu ze względów etiologicznych możemy podzielić na wady rozwojowe, procesy pourazowe, procesy zapalne, zaburzenia metaboliczne, uszkodzenia stawów, nowotwory kości i stawów.
5.1 Wady rozwojowe narządu ruchu
Wada rozwojowa (wrodzona) nazywamy zmiany budowy i czynności narządu powstałe w wyniku zaburzenia rozwoju embrionalnego i zarodkowego. Przyczyny powstawania wad rozwojowych możemy podzielić na:
-endogenne, wynikające z przekazania potomstwu wadliwych informacji genetycznych w komórkach rozrodczych rodziców i
zmiany kodu genetycznego w wyniku mutacji genów i zmian w chromosomach;
-egzogenne, kształtujące sie w następstwie szkodliwego działania czynników zewnętrznych na rozwijający się zarodek i płód.
Zaburzenia rozwoju mięśni na etapie płodowym powodują upośledzenie rozwoju i wtórne bliznowacenie mięśni, co powoduje ograniczenie ruchów, przykurcze stawów i zniekształcenie kończyn. Zatrzymane w rozwoju i skrócone mięśnie ograniczają ruchomość stawów. Zmiany w stawach rozpoznaje się po urodzeniu.
Wady rozwojowe układu kostnego doprowadzić mogą do: zniekształceni klatki piersiowej, zniekształcenia stopy i ręki, zrostów palców, braku ubytku kończyny, stawu rzekomego goleni, rozszczepu kręgosłupa, tylno-bocznego skrzywienia kręgosłupa i innych.
Możliwości zapobiegania wadom rozwojowym:
- poradnictwo genetyczne (określenie wielkości ryzyka),
- wczesne, śródmaciczne rozpoznanie wady (techniką echografii ultradźwiękowej (USG), badaniem cytologicznym i biochemicznym płynu owodniowego),
- szczególna ochrona kobiety w pierwszych 3 miesiącach ciąży,
- ochrona narządu ruchu dziecka w okresach predysponujących do zniekształceń.
Zasada powinno być zapobieganie zniekształceniom. Celem leczenia zniekształceń jest przywrócenie czynności po uprzednim przywróceniu prawidłowych stosunków anatomicznych.
5.2. Traumatologia narządu ruchu
Urazy mechaniczne powstają na skutek działania przedmiotów na ciało człowieka, przy czym rozległość i skutki urazu sa proporcjonalne do masy i szybkości atakujących przedmiotów oraz do wytrzymałości tkanek organizmu. Często do urazu dochodzi na skutek ruchu ciała w stosunku do otoczenia (upadek z wysokości). Gdy do uszkodzenia tkanek dochodzi w miejscu zadziałania urazu (stłuczenie lub zmiażdżenie), to mówimy o urazie bezpośrednim. Gdy uszkodzenie powstaje z dala od miejsca urazu, mówimy o urazie pośrednim. Uszkodzenia mogą być spowodowane urazem porodowym. W takich przypadkach dochodzi do skręceń, zwichnięć lub złamań.
Działanie dużych sił zewnętrznych powoduje przede wszystkim uszkodzenie skóry lub błon śluzowych i powstanie otarcia naskórka lub rany: ciętej, kłutej, tłuczonej, miażdżonej, postrzałowej. Jeśli ranie towarzyszy złamanie kości, mówimy o otwartym złamaniu. Rozróżniamy również zwichnięcia zamknięte lub otwarte. Przeniesienie siły urazu na narządy wewnętrzne może spowodować różne zaburzenia i szkody ogólnoustrojowe.
Urazy przewlekłe pociągają za sobą odczyny w narządzie ruchu w postaci zgrubień skóry i tkanki podskórnej (odciski), przerostu kości i ścięgien oraz zapalnych odczynów kaletek maziowych czy zmian zwyrodnieniowych chrząstek stawowych.
5.3. Złamania kości
Złamanie kości to przerwanie ciągłości nie zmienionej patologicznie kości, które powstaje w wyniku działania dużych sił (masy i przyspieszenia), na skutek urazu mechanicznego, przeciążenia (złamanie marszowe) albo zmian chorobowych kości. W zależności od mechanizmu urazu, złamania powstają w wyniku działania bezpośredniego lub pośredniego. Bardzo silne urazy bezpośrednie powodują zmiażdżenie lub rozkawałkowanie kości (złamania wieloodłamowe). W bezpośrednim sąsiedztwie złamania siła łamiąca oraz rozrywający ruch odłamów kości mogą doprowadzić do ograniczonego pourazowego uszkodzenie mięśni, powięzi, naczyń i nerwów.

Zarówno urazy pośrednie, jak i bezpośrednie mogą powodować złamania zamknięte, czyli przerwanie ciągłości kości bez uszkodzenia powłok, oraz złamania otwarte, gdy odłam komunikuje się ze światem zewnętrznym na skutek uszkodzenia powłok (skóra, powięź, mięśnie).
Rozróżniamy złamania proste (nie powikłane) oraz złamania powikłane - pierwotne i wtórne (zakażenie).Podstawa podziału może być również przebieg szpan złamania i wzajemne przemieszczenie odłamów kostnych.
Gojenie się złamania, czyli odtworzenie ciągłości uszkodzonej kości, jest złożonym procesem biologicznym i biochemicznym, przebiegającym w różnym czasie w zależności od stopnia ukrwienia danej kości, wieku chorego oraz stanu całego organizmu i zastosowanego leczenia. Złamanie kości to nie tylko przerwanie ciągłości tkanki kostnej, lecz także uszkodzenie okostnej. naczyń krwionośnych, niekiedy przerwanie głównej tętnicy doprowadzającej krew do kości długiej. Zaburzenie w dopływie krwi do odłamów złamanej kości wpływa niekorzystnie na proces gojenia się. Złamania w obrębie nasad i przynasad dzięki dobremu ukrwieniu goją się szybciej niż złamania trzonów. W gojeniu się złamania decydujące znaczenie ma anatomiczne ustawienie i prawidłowe unieruchomienie odłamów. Przy złamaniu kości długiej trzeba unieruchomić dwa sąsiednie stawy a przy uszkodzeniu stawu (zwichnięcie, skręcenie) należy unieruchomić dwie sąsiednie kości.
Krew z uszkodzonych naczyń krwionośnych złamanej kości tworzy w okolicy złamania krwiak, który zmienia się w skrzep. Skrzep łączy odłamy, i stanowi podłoże, w którym rozrastają się komórki tkanki łącznej, naczynia krwionośne i młoda kostnina. Kostnina łącznotkankowa ulega mineralizacji i przekształca się w dojrzała tkankę kostną.
W czasie 2 - 3 miesięcy następuje zespolenie odłamów kostnina, ale definitywny zrost kości i jej przebudowa trwa zwykle rok.
5.4 Pourazowe szkody w narządzie ruchu
Wadliwe unieruchomienie, zakażenie, zaburzenie w krążeniu powodują odwapnienie końców kości, wzmagają resorpcję odłamów i powodują poszerzenie szczeliny złamania. Takie zaburzenia nazywamy opóźnionym zrostem.
Staw rzekomy to zaburzenie prawidłowego procesu gojenia się złamania, w którym stwierdza się (radiologicznie) brak zrostu, brak kostniny, sklerotyzację końców odłamów połączoną z zarośnięciem kanału szpikowego. Staw rzekomy występuje, gdy opóźniony zrost nie doprowadzi do konsolidacji złamania. Powoduje to patologiczną ruchomość odłamów i znaczne upośledzenie czynności kończyny.
Wadliwy zrost odłamów występuje najczęściej w złamaniach tych kości, na które działają znaczne siły mięśniowe, oraz w złamaniach wieloodłamowych, powikłanych, skośnych i spiralnych. Znaczne siły mięśniowe ściągają odłamy złamania. W wadliwym zroście stwierdza się zniekształcenie kończyny, jej skłócenie, czasem pogrubienie i wygięcie kątowe oraz upośledzenie czynności (18, 19).
5.5 Ostre nieswoiste zapalenie kości
Do zakażenia tkanki kostnej dochodzi najczęściej wskutek osadzenia się w niej drobnoustrojów przyniesionych z krwią. Szczególna skłonność do rozwoju zakaźnego zapalenia tkanki kostnej u dzieci i młodzieży wynika z obfitego unaczynienia kości w okresie rozwoju. Przyczyną zakażenia mogą być: rany skóry, ropień, czyrak, angina, błonica.
Zmiany zapalne mogą się rozwijać wieloogniskowo i niezależnie od siebie. W miejscu osiedlenia się bakterii powstaje zakrzepowe zapalenie naczyń tętniczych i żylnych, ropień podokostnowy lub przynasadowy. Objęte procesem zapalnym odcinki tkanki kostnej ulegają martwicy wskutek toksycznego działania drobnoustrojów. Zniszczona procesem zapalnym martwicza tkanka kostna zostaje oddzielona od zdrowej kości przez wał ziarniny i zachowuje się jak ciało obce. Powierzchowne blaszki obumarłej tkanki kostnej mogą ulec wydaleniu na zewnątrz przez przetoki a martwaki małe (po leczeniu antybiotykami) ulegają zazwyczaj całkowitemu wessaniu.
Procesy odnowy tkanki kostnej związane są z okostna, która przejmuje całkowitą regenerację obumarłego odcinka. W miejscu ubytku wytwarza się tkanka kostna. Utrzymujące się dłużej martwaki są przyczyną nie gojących się przetok, wznowy i zaostrzeń procesu chorobowego.
W obrębie układu kostnego występują również procesy zapalne kiłowe (wrodzone i nabyte) oraz gruźlicze.

5.6 Zaburzenia metaboliczne
Prawidłowa struktura tkanki kostnej zależy od czynników biologicznych i fizycznych. Wbudowanie wapnia w substancję kostną i w strefy wzrostu chrząstek nasady kości zależy od prawidłowej czynności osteoblastów i osteoklastów. Zmiany czynności tych komórek wywołują zaburzenia w mineralizacji kości i w następstwie zmniejszony lub zwiększony stopień uwapnienia kości. Zaburzenie gospodarki wapniowej związane jest również z jego stężeniem we krwi, z mechanizmem wbudowywania do kości i zwiększoną mobilizacją z kości. Przebieg tych procesów zależy od stężenia paratyryny, estrogenów i kortykoidów (7, 9).
Zgąbczenie kości (osteoporoza)
Polega na zmniejszeniu masy prawidłowo uwapnionej kości w następstwie upośledzenia wytwarzania substancji podstawowej kości. Makroskopowo daje obraz rozrzedzenia struktury kości. W obrazie radiologicznym stwierdza się zmniejszoną liczbę beleczek kostnych i ich ścieńczenie. Osteoporoza powstaje w stanach głodzenia, w nadczynności tarczycy i kory nadnerczy, towarzyszy procesowi starzenia się. Zmiany w kości mogą być ograniczone (w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów) lub uogólnione. W tej postaci zmiany występują zwykle w kręgosłupie, miednicy i kończy¬nach przez dłuższy czas unieruchomionych. Zmiany w kościach długich usposabiają do złamań.
Krzywica
Występująca u dzieci krzywica spowodowana jest niedoborem wit. D.
Niedobory witaminowe związane są z błędnym odżywianiem, zaburzeniem czynności narządów wewnętrznych albo genetycznie uwarunkowanym zaburzeniem metabolizmu. Niedobór witamin grupy D, obok skutków ogólnych, powoduje zmniejszenie wchłaniania soli wapnia w przewodzie pokarmowym i zmniejszone wchłanianie zwrotne fosforu w nerkach.
Niskie stężenie wapnia i fosforu we krwi działa ujemnie na procesy kostnienia, na odkładanie soli mineralnych na podłożu kostninowym, a także na rozwój komórek chrząstek wzrostowych. Niedostatecznie uwapniona kość charakteryzuje się mniejszą mechaniczną odpornością, podatna jest na wyginanie i złamania pod naciskiem masy ciała i pociągania przez mięśnie.
Włączają się bóle kości a w przypadkach nasilonej hipokalcemii kurcze mięśni i drgawki.
Do objawów krzywicy należy pogrubienie nasad kości długich oraz połączeń chrzęstno-kostnych żeber, zwiększenie guzów czołowych i ciemieniowych (czaszka kwadratowa), opóźnione zarastanie ciemiączek i wyrzynanie zębów. Jeżeli niedobór wit. D dotyczy dorosłych, może rozwinąć się obraz osteomalacji.
Rozmiękanie kości (osteomalacja)
Polega na zmniejszeniu zawartości soli wapnia przy prawidłowym zachowaniu substancji podstawowej kości. Podłoże choroby stanowi zahamowanie procesów mineralizacji. Choroba charakteryzuje się prawidłową liczbą i wielkością niedostatecznie uwapnionych beleczek kostnych. Kości staja sic miękkie i wyginają się. Przyczyną osteomalacji jest zaburzenie przemiany wapnia spowodowane niedoborem wit. D). Rozmiękanie kości pojawia się najczęściej u kobiet w ciąży i w czasie karmienia, kiedy ubogie w wit. D po¬żywienie nie wystarcza na zaspokojenie potrzeb matki i rozwijającego się płodu. Zaspokojenie potrzeb płodu następuje kosztem matki, u której odwapnienie kości powodować może zmiany w kościach kończyn, miednicy, kręgosłupa.
Objawy osteomalacji mogą być spowodowane wieloma czynnikami błędne odżywianie, niedobór promieni ultrafioletowych, upośledzenie wchłaniania tłuszczów i wit. D, nadczynność przytarczyc, zahamowanie zwrotnego wchłaniania w nerkach, nadmiernego zapotrzebowania na wapń w ciąży, w czasie karmienia (4, 7).
5.7. Wybrane przykłady chorób układu mięśniowego
Mechaniczne uszkodzenia skóry i mięśni. Choroby wywołane urazem to stłuczenia i zranienia. Stłuczeniem nazywamy uszkodzenie ciała w rezultacie urazu tępego bez przerwania skóry. Raną określa się przerwanie ciągłości powłoki zewnętrznej (skóry) i głębszych tkanek (powięzi, mięśni) pod wpływem urazu mechanicznego, połączone z ich uszkodzeniem i krwotokiem. Najczęściej spotykamy uszkodzenia skóry, ale rana może sięgać do jam ciała i narządów wewnętrznych. W zależności od okoliczności w jakich powstały i od narzędzia, jakim zostały zadane, rozróżniamy rany: cięte, kłute, tłuczone, szarpane, postrzałowe i inne.
Najczęściej mamy do czynienia ze stłuczeniem skóry i mięśni przez uraz bezpośredni, w wyniku którego dochodzi do wylewów krwi do mięśnia. Na podłożu wynaczynionej krwi może tworzyć się tkanka bliznowata, która czasem ogranicza kurczliwość i wydolność mięśnia. Następstwem poważniejszych urazów bezpośrednich są zmiażdżenia oraz rozerwanie i przerwanie brzuśców mięśniowych lub ścięgien. Swoistym uszkodzeniem jest oderwanie ścięgna z miejsca przyczepu do kości. Zdarza się to w przypadkach gwałtownych skurczów ( w tężcu, u biegaczy). W przypadku uszkodzenia mięśnia czy ścięgna obowiązuje unieruchomienie kończyny.
Gojenie się ran. Każde zranienie charakteryzuje ból, krwawienie i rozejście się brzegów rany. Przez ranę mogą wniknąć do organizmu drobnoustroje chorobotwórcze. Wywołują one stan zapalny, który przedłuża czas gojenia się rany i podtrzymuje niebezpieczeństwo rozszerzenia się zakażenia. Groźne są powikłania wywołane przez zarazki gnilne, beztlenowce, laseczki tężca i wirusy wścieklizny. Gojenie się rany następuje przez połączenie jej brzegów i wypełnienie ubytków przez ziarninę, z której wytwarza się blizna. W procesie tym należy odróżnić: rozpuszczanie, wchłanianie i uprzątanie tkanek martwych oraz wypełnienie ubytków po usuniętych zniszczonych tkankach.
Rozróżniamy trzy zasadnicze sposoby gojenia się ran.
1. Gojenie bezpośrednie (rychłozrost) występuje wówczas, gdy rana powstaje pod wpływem działania przedmiotu ostrego i niezakażonego, a krawędzie rany są gładkie, równe i przylegają do siebie. Brzegi rany są sklejane przez włóknik, pojawiają się makrofagi, fibroblasty i naczynia włosowate, powstaje niewielka blizna, która czasem zanika, nie pozostawiając śladu. Jest to najszybszy i najkorzystniejszy sposób gojenia się ran.
2. Gojenie pośrednie (przez ziarninowanie) występuje wówczas, gdy rana powstała pod wpływem działania przedmiotów o nierównych brzegach, tępych, miażdżących lub rozrywających tkanki na dużej przestrzeni i nastąpiło zakażenie rany. Gojeniu się takiej rany towarzyszy proces zapalny okolicznych tkanek. Pokrywająca ranę ziarnina obfituje w leukocyty. Proces gojenia jest powolny, towarzyszy mu ropienie, powstają rozległe blizny.
3. Gojenie się pod strupem nazywamy gojeniem się przez oddzielanie. Strup powstaje wówczas, gdy krew, wydzielina surowiczowłóknista i martwe tkanki nie ulegają rozpuszczeniu i wchłonięciu, lecz krzepną na powierzchni rany. Naskórek przenika pod strup i oddziela go od ziarniny. Po wytworzeniu tkanki bliznowatej strup odpada.


Proces gojenia się rany komplikuje zakażenie laseczkami tężca.
Zakażenie tężcem występuje najczęściej w ranach zabrudzonych ziemią, nawozem na drogach, w ogrodzie, na polu. Tężec rozwija się szczególnie łatwo w ranach tkanek źle ukrwionych, głębokich, zawierających ciała obce, u rannych we wstrząsie.
Decydujące znaczenie w profilaktyce tężca mają dwa czynniki:
1 - działanie swoistych przeciwciał zobojętniających toksynę tężcową;
2 - pierwotne wycięcie rany, pozwalające wraz z wycinanymi tkankami
usunąć znajdujące się w nich laseczki tężca.
Ciało obce w tkankach może zostać otoczone blizną i długo pozostawać w tkankach, nie wywołując dolegliwości. Może jednak powodować bóle, ograniczenie ruchów i powstawanie ropni (26).
Ostre zapalenie mięśni
Występuje najczęściej jako zakażenie wtórne w następstwie urazów części miękkich oraz zakażenia bezpośredniego. Inną przyczyną może być przejście procesu zapalnego z najbliższego sąsiedztwa (ropowice, zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie kości) albo ropnie krwiopochodne. Dookoła ropnia wytwarza się obrzęk zapalny i zmiany zwyrodnieniowe. W ciężkich postaciach mięsień jest obrzmiały, szarawy, pojawia się wysięk surowiczy lub surowiczokrwisty, co prowadzi do martwicy tkanki mięśniowej.
Choroby układu nerwowego - mięśniowego
W chorobach układu nerwowo-mięśniowego występują zniekształcenia i zaburzenia czynności narządu ruchu. Uszkodzenie neuronów o.u.n. (mózgu i rdzenia kręgowego) powoduje zaburzenie napięcia mięśni i ruchów oraz zaburzenia równowagi.
Uszkodzenie ośrodków mózgowych (komórek piramidowych) powoduje porażenia i niedowłady spastyczne. Przyczyny mogą być różne: choroby zakaźne i zwyrodnieniowe, uszkodzenia urazowe, ucisk przez krwiak, ropień, nowotwór. Obraz choroby jest różnorodny i zależy od umiejscowienia uszkodzonych ośrodków i dróg nerwowych oraz od rozległości tych uszkodzeń. Uszkodzenie nerwów obwodowych powoduje porażenia lub niedowłady wiotkie i zaburzenie czucia. Ocena przyczyn nieprawidłowego ustawienia stawów, zakresu ruchów, siły mięśni, sprawności i wydolności czynnościowej stanowi podstawę do zrozumienia mechanizmu powstawania zniekształceń.
Porażenie dziecięce (choroba Heinego-Medina)
Jest ostrą chorobą zakaźną (wirusową). W typowej postaci choroby występuje zapalenie rogów przednich rdzenia, rozpad i zwyrodnienie neuronów. W następstwie powstaje porażenie wiotkie, najczęściej kończyn dolnych. Występuje różny stopień i zasięg niedowładów od lekkich zaników mięśniowych do rozległych porażeń całych grup mięśniowych (p.s. 74).
Odrębną grupę chorób narządu ruchu stanowią dystrofie mięśniowe, w których upośledzenie bądź utrata siły mięśniowej następuje na skutek uszkodzenia synaps nerwowo-mięśniowych. Następstwem tych zmian są postępujące zwyrodnienia włókien mięśniowych, które mogą doprowadzić do ciężkich niedowładów i upośledzenia ogólnej sprawności życiowej.
Najbardziej znaną postacią zaburzeń czynności synapsy nerwowo-mięśniowej jest miastenia, która objawia się szybkim męczeniem się mięśni w skurczu. Przyczyną jest nieprawidłowa synteza acetylocholiny - mediatora synapsy przekazującego pobudzenie z nerwu do mięśnia (30).
5.8. Uszkodzenia stawów
Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego
Jest zaburzeniem rozwojowym, rozwijającym się wskutek nieprawidłowego ukształtowania się jego elementów (dysplazja). Zmiany dotyczą poszczególnych elementów stawu skręcenie górnej nasady kości udowej, zbyt płytka panewka, zwiotczenie torebki. Przemieszczeniu głowy towarzyszy w zmiennym stopniu niedorozwój kości udowej, łonowej i kulszowej, stromy dach panewki. Zmiany te czynią staw podatnym na powstawanie zwichnięć w dalszym rozwoju dziecka pod wpływem rozmaitych czynników szkod¬liwych. Wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego należy do najczęstszych zaburzeń rozwojowych kończyn.
Zapobieganie zwichnięciom polega na wczesnym wykrywaniu zmian i tworzeniu warunków do ich cofnięcia. Konieczne jest unikanie gwałtownych ruchów prostowania i przywodzenia, noszenie dziecka z zabezpieczeniem odwiedzenia kończyn nogi dziecka powinny obejmować tułów matki.
Urazy stawów i okolic przystawowych
Pociągają za sobą różnie nasilone uszkodzenia - stłuczenia, skręcenia, przerwanie więzadeł, zwichnięcia i złamania śródstawowe.
Stłuczenie stawu objawia się bolesnością, ograniczeniem ruchów lub wylewem krwi.
Skręcenie to lekkiego stopnia naderwanie więzadeł i torebki stawowej bez przerwania ich ciągłości. Może wystąpić krwiak i wysięk śródstawowy. Wylewy krwawe mogą stać się widoczne po kilku godzinach od wypadku.
Przerwanie więzadeł przejawia się wylewem krwi, dużą bolesnością i wystąpieniem ruchów patologicznych lub patologicznego ustawienia stawów.
Zwichnięcie stawu to całkowite przemieszczenie względem siebie powierzchni stawowych nasad kości i jamy stawowej. Rozróżniamy zwichnięcia wrodzone i nabyte (świeże, zastarzałe, nawykowe).
Złamanie śródstawowe z przemieszczeniem odłamów może nastąpić przy dużych urazach bezpośrednich w okolicy stawu i może być powikłane uszkodzeniem naczyń i nerwów.
Zwichnięcie urazowe i złamanie śródstawowe stanowią z reguły bardzo ciężkie uszkodzenie narządu ruchu spowodowane rozległością uszkodzeń więzadeł i torebki, co powoduje poważne następstwa dla czynności stawu.
Zapalenie stawów
Zakażenie następuje drogą krwionośną z sąsiednich tkanek oraz bezpośrednio z ran. Błona maziowa gwałtownie reaguje na zakażenie wysiękiem z narastającą zawartością leukocytów i włóknika. Zapalenie stawów może być ostre, podostre i przewlekłe.
Pourazowe zapalenie stawu. Jest to odczyn zapalny błony maziowej. W początkowym okresie powstaje przekrwienie i wzmożona przepuszczalność naczyń. W następstwie tych zmian w jamie stawowej gromadzi się wy¬sięk surowiczy. Równoczesne uszkodzenie naczyń krwionośnych zmienia skład i wygląd płynu stawowego zmieszanego z krwią.
Niewielki wysięk surowiczy może być wchłonięty przez błonę maziową, rozległy i połączony z krwiakiem powoduje znaczne rozciągnięcie torebki stawowej. W tym stanie krew i wysięk nie mogą przesączyć się przez napiętą ścianę torebki. Utrzymujący się dłużej krwiak i wysięk drażnią błonę maziową, powodują jej przerost i zwłóknienie, co ogranicza ruchomość stawu. Duży wylew wytwarza zrosty powodujące unieruchomienie stawu.
Ostre ropne zapalenie stawów. Bywa wywoływane bakteriami ropotwórczymi przez zakażenie bezpośrednie lub drogą naczyń krwionośnych i chłonnych. Ognisko zapalne umiejscawia się w błonie maziowej, obejmując stopniowo cały staw. W pierwszym okresie dochodzi do wysięku surowiczego. Dalsze zmiany i szybkość ich narastania zależą od zjadliwości bakterii. Surowiczy wysięk ulega zropieniu. Pod wpływem toksyn i enzymów proteolitycznych dochodzi do uszkodzenia chrząstek stawowych. Po wygaśnięciu odczynu zapalnego chrząstka stawowa ulega bliznowatemu zwłóknieniu. Następuje znaczne ograniczenie ruchomości stawu (zrosty włókniste) a nawet dochodzi do całkowitego zrostu kostnego - ankiloza ( 18. 19).
5.9. Choroby reumatyczne narządu ruchu
Gorączka reumatyczna
Jest wyrazem alergicznego odczynu zapalnego na poprzedzające ją zakażenia paciorkowcowe. W obrazie klinicznym objawia się gorączką, ost¬rym odczynem stawów, procesem zapalnym w sercu. Występuje przede wszystkim w wieku dziecięcym i młodzieńczym, po przebytym zakażeniu (anginy).
Choroba rozpoczyna się gorączką, potami, bólem głowy i przyspieszeniem akcji serca. Najbardziej charakterystycznym objawem jest zapalenie dużych stawów. Proces zapalny może obejmować jeden lub kilka stawów jednocześnie, wędrując z jednego stayvu na drugi. Dotknięte stawy są obrzękłe, bolesne, skóra w obrębie stawu jest zaczerwieniona i gorąca.
Najgroźniejszym skutkiem gorączki reumatycznej jest uszkodzenie zastawek serca w wyniku zapalenia wsierdzia (zastawka dwudzielna i aortalna). Na płatkach zastawek tworzą się zmiany zapalne i zakrzepowe, które goją się przez zwłóknienie i zwapnienie, co prowadzi do pogrubienia i zrastania się płatków zastawek oraz skrócenia nici ścięgnistych, łączących płatki zastawek przedsionkowo-komorowych z mięśniami brodawkowatymi. Rozwija się wada nabyta serca, która powoduje powiększenie i uszkodzenie mięśnia sercowego i niewydolność krążenia.
Reumatoidalne zapalenie stawów (gościec przewlekły postępujący). Przyczyny powstawania i warunki występowania tej choroby i innych chorób reumatycznych nie są jeszcze jednoznacznie wyjaśnione. Prawdopodobnie u podłoża leży predyspozycja genetyczna i osobnicze odczyny immunolo¬giczne. Istotą tej choroby stawów jest postępujące, przewlekłe niszczenie tkanek stawów.
W 25% przypadków początek może być ostry, z gorączką i bolesnym obrzękiem stawów. W postaci przewlekłej najpierw pojawiają się bóle stawów, obrzmienie i utrudnienie ruchów, a w końcu usztywnienie. Charakterystyczną cechą jest sztywność poranna po wstaniu z łóżka, ustępująca po 1-2 godzinach. Najczęściej choroba zaczyna się od zajęcia drobnych stawów rąk i stóp a następnie obejmuje duże stawy kończyn i kręgosłup.
Ostatecznym skutkiem tego postępującego zapalno-zwyrodnieniowego procesu reumatoidalnego jest zniszczenie chrząstek i powierzchni stawo¬wych, znaczne zniekształcenie i ograniczenie ruchów stawów, zwichnięcia i zesztywnienie, tak że chory zostaje praktycznie unieruchomiony. Rozwój tego procesu zwiększają różne urazy w obrębie narządu ruchu, przewlekłe zakażenia, przebywanie w chłodzie i wilgoci.
Destrukcja więzadeł stawowych w przypadkach zaawansowanych powo¬duje zniekształcenie stawów i kalectwo.
Choroba zwyrodnieniowa stawów
Powstaje wskutek powtarzających się mikro urazów mechanicznych, nakładających się na genetycznie mniej odporną tkankę chrzestną lub nieprawidłową budowę nasad kości. Zmiany zwyrodnieniowe występują najczęściej w stawach kolanowych, biodrowych i w kręgosłupie. Zmiany chorobowe wywołują takie dolegliwości, jak: ograniczenie ruchomości stawów, okresowo nasilające się bóle przy ruchu, zwłaszcza podczas obciążenia. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa są bardzo często przyczyną silnych bólów, kiedy wyrosła kostne powodują nacisk na wychodzące z kanału kręgowego korzenie nerwowe.
Urazy mechaniczne, mikro urazy i przeciążenia dynamiczne pracą doprowadzić mogą do uszkodzenia przyczepów ścięgien i więzadeł, tworzenia się stanów zapalnych ścięgien, kaletek maziowych, pochewek ścięgnistych i mięśni. Z wiekiem chrząstka stawowa staje się mniej elastyczna, gorzej amortyzuje wstrząsy, łatwiej ulega uszkodzeniu. Chrząstka szklista ma minimalne zdolności regeneracyjne. Powstające ubytki wypełnia mniej wartościowa chrząstka włóknista. Pod wpływem powtarzających się urazów, odczy¬nów wysiękowych i zapalnych, długotrwałego nadmiernego nacisku chrząstka staje się podatna na uszkodzenie i łatwo ulega zmianom zwyrodnieniowym. Od strony podchrzęstnej warstwy kości wrastają w chrząstkę naczynia, wokół których postępuje proces jej wapnienia i kostnienia.
Na obwodzie, w miejscach gdzie nacisk jest mniejszy, stwierdza się strefę zwiększonego ukrwienia i odwapnienia. Przekrwiona jest również okolica okostnej na pograniczu chrząstki stawowej. Dłużej trwające podrażnienie i przekrwienie powoduje odczyny okostnowe i narastanie wyrośli kostnych na krawędziach stawów.
Zanik chrząstki i obnażenie dobrze unerwionej podchrząstkowej warstwy kości sprawia, że ruch stawu staje się bolesny. Odruch bólowy nasila przykurcze mięśni i dodatkowo ogranicza zakres ruchów, a jednocześnie tarcie powierzchni stawowych wywołuje wyczuwalny a nawet słyszalny chrzęst (18, 19, 23).
5.10. Nowotwory
Pierwotne nowotwory narządu ruchu powstają z tkanki łącznej tworzącej kość oraz z tkanek sąsiednich (okostnej, szpiku, mięśni, nerwów, naczyń, błon maziowych). Guzy kości i tkanek sąsiednich dzielimy na niezłośliwe i złośliwe.
Na budowę i ewolucję nowotworu wpływa nie tylko komórka macierzysta, lecz także odcinek kośćca, w którym dochodzi do metaplazji nowotworowej. Uraz najczęściej odgrywa rolę czynnika odkrywczego bądź lokalizującego.
.Nowotwory wtórne to przerzuty nowotworowe do kości, które stanowią pokaźny procent ogólnej liczby nowotworów kości. Przerzuty do kośćca najczęściej dają nowotwory złośliwe: sutka, gruczołu krokowego, żołądka, tarczycy, nerki i oskrzela.
Nowotwory kości i stawów możemy podzielić na:
- nowotwory kości niezłośliwe, np. kostniak, chrzęstniak,
- nowotwory kości złośliwe, np. mięsaki (kościopochodne, szpikopochodne),
- nowotwory przykostne z tkanki łącznej, mięśniowej,
- wtórne nowotwory złośliwe kości (przerzuty nowotworowe),
- nowotwory stawów ( z tkanki chrzestnej, z błon maziowych).
Rozpoznanie nowotworu złośliwego narządu ruchu a szczególnie kości jest problemem złożonym i pociąga za sobą okaleczające zabiegi (amputacja, rozległe resekcje kości). Każde rozpoznanie powinno być wynikiem współdziałania ortopedy, radiologa i patologa (4, 19).